Bolesti jetre i žuči

Jetra je što se tiče metabolizma najsloženiji organ. Metaboličku funkciju jetre obavljaju hepatociti (stanice jetrenog parenhima): stvaraju i izlučuju žuč; reguliraju homeostazu ugljikohidrata; vrše sintezu lipida i izlučuju lipoproteine plazme; kontroliraju metabolizam kolesterola; proizvode ureju, serumske albumine, faktore zgrušavanja, enzime i brojne druge bjelančevine; te metaboliziraju ili vrše detoksikaciju lijekova i drugih stranih tvari.

Na razini stanice, portalna trijada sastoji se od paralelnih terminalnih ogranaka žučnih vodova, portalne vene i hepatalne arterije koji okružuju hepatocite (vidi SL. 22–1). Terminalni ogranci hepatalne vene nalaze se u centru jetrenog lobula. Taj je dio najosjetljiviji na ishemiju, jer krv teče iz portalne trijade, zatim kroz hepatocite, te se naposljetku drenira preko ogranaka vene u središtu lobula.

Slika 22–1. Građa jetre.

Slika 22–1. Građa jetre.

Bolesti jetre mogu biti posljedica različitih utjecaja, kao što su infekcija, lijekovi, toksini, ishemija i autoimune bolesti, a mogu nastati i postoperativno (okvir 22–1). Bolesti jetre većinom dovode do određenog stupnja hepatocelularnog oštećenja i nekroze, izazivajući poremećaje vrijednosti raznih laboratorijskih testova, a ponekad i subjektivne smetnje. Bolesnikove smetnje mogu biti posljedica same bolesti jetre (npr. žutica zbog akutnog hepatitisa) ili komplikacija jetrene bolesti (npr. akutno krvarenje iz probavnog trakta zbog ciroze i portalne hipertenzije).

Usprkos nekrozi, jetra se može regenerirati. Čak se i opsežne krpičaste nekroze mogu potpuno povući (npr. kod akutnog virusnog hepatitisa). Međutim, nepotpuna regeneracija i fibroza mogu nastati zbog oštećenja koje obuhvaća cijele lobule ili zbog slabije izraženog, ali dugotrajnog štetnog djelovanja.

Specifične bolesti prvenstveno zahvaćaju određene dijelove hepatobilijarnog sustava (npr. akutni virusni hepatitis se primarno manifestira oštećenjem jetrenih stanica ili hepatocelularnim oštećenjem, primarna bilijarna ciroza poremećenim izlučivanjem žuči, a kriptogena ciroza fibrozom jetre i posljedičnom portalnom hipertenzijom). Simptomi, znakovi i poremećaj laboratorijskih nalaza ovise o dijelu hepatobilijarnog sustava koji je zahvaćen (vidi i Pogl. 23 na str. 201). Neki poremećaji (npr. teška alkoholna bolest jetre) zahvaćaju više struktura unutar jetre, rezultirajući kombinacijom simptoma, znakova i laboratorijskih poremećaja.

Prognoza teških komplikacija lošija je u starijih bolesnika, u kojih je smanjena sposobnost oporavka od teškog fiziološkog opterećenja, kao i sposobnost tolerancije na nakupljanje toksina.

Anamneza

Nespecifični simptomi su umor, nedostatak apetita, mučnina, te ponekad povraćanje, posebno pri težim poremećajima. Mekana masna stolica (steatoreja) može se javiti kad kolestaza spriječi otjecanje dovoljne količine žuči u crijevo. U virusnom i alkoholnom hepatitisu može se javiti i vrućica.

Žutica, koja se javlja i u hepatocelularnim i u kolestatskim poremećajima, najspecifičniji je simptom. Često je povezana s tamnim urinom i svjetlom stolicom. Bolovi pod desnim rebrenim lukom zbog bolesti jetre najčešće upućuje na distenziju ili upalu kapsule jetre (npr. zbog pasivne venske kongestije, upale ili tumora) Ponekad se razvije erektilna disfunkcija i feminizacija; češće je to posljedica konzumiranja alkohola nego poremećaja jetrene funkcije.

U rizične čimbenike koji mogu dovesti do oboljenja jetre spadaju alkohol, neki lijekovi (oni koji se dobivaju na recept, kao i oni u slobodnoj prodaji), te biljni pripravci i druge tvari toksične za jetru. U rizične čimbenike za hepatitis ubrajaju se navedeni čimbenici, kao i izloženost infekciji, konzumacija školjaka, ubodi iglom, intravenske droge, tetoviranje, piercing, te, posebice prije 1992. godine, transfuzije krvi. Obiteljska anamneza može ukazati na bolesti poput hemokromatoze, Wilsonove bolesti i manjak α1–antitripsina.

Fizikalni pregled

Promjene uočljive fizikalnim pregledom obično se ne razviju do uznapredovale faze bolesti.

Okvir 22–1. POSTOPERATIVNO OŠTEĆENJE JETRE

Blago oštećenje jetre pojavljuje se povremeno nakon većeg operativnog zahvata, čak i bez prethodnih poremećaja jetrene funkcije. Takvo je oštećenje najčešće posljedica ishemije jetre ili nerazjašnjenog utjecaja anestezije. Bolesnici s preegzistirajućom kompenziranom bolešću jetre (npr. ciroza s urednom funkcijom jetre) najčešće dobro podnose operativni zahvat. Međutim, kirurški zahvat može pogoršati stanje nekih preegzistirajućih bolesti jetre, npr. laparotomija može uzrokovati akutno zatajenje jetre u bolesnika s virusnim ili alkoholnim hepatitisom.

Postoperativna žutica: dijagnozu postoperativne žutice potvrđuju laboratorijski parametri jetrene funkcije. Vrijeme pojave simptoma također pomaže pri dijagnosticiranju.

Multifaktorijalna miješana hiperbilirubinemija najčešći je uzrok postoperativne žutice. Uzrokovana je pojačanim stvaranjem bilirubina i smanjenim izlučivanjem. Najčešće se to događa nakon većih kirurških zahvata ili trauma koje zahtijevaju višestruke transfuzije krvi. Hemoliza, sepsa, resorpcija hematoma i transfuzije krvi mogu povećati opterećenje bilirubinom; istodobno, hipoksija, ishemija jetre i drugi slabije poznati mehanizmi oštećuju funkciju jetre. Ovo je stanje najizraženije unutar nekoliko dana od operativnog zahvata. Zatajenje jetre je rijetka pojava, a hiperbilirubinemija se najčešće povlači sporo, ali u potpunosti. Pomoću laboratorijskih parametara jetrene funkcije često se može razlučiti multifaktorijalna miješana hiperbilirubinemija od hepatitisa; u multifaktorijalnoj miješanoj hiperbilirubinemiji,

postoji visoka hiperbilirubinemija uz blago povišene aminotransferaze, a često je povišena i alkalna fosfataza. Kod hepatitisa, vrijednosti aminotransferaza obično su jako visoke.

Ishemični postoperativni hepatitis nastaje zbog nedovoljne perfuzije jetre, a ne zbog upale. Uzrok tome je prolazna perioperativna hipotenzija ili hipoksija. Tipičan je nalaz nagli porast vrijednosti aminotransferaza (često >1000 j./L), a bilirubin je samo blago povišen. Ishemični hepatitis je obično najizraženiji prvih nekoliko dana od operacije a također se i povlači za nekoliko dana.

Halotanski hepatitis izaziva anestetici koji sadržavaju halotan ili slične tvari. Najčešće se razvija unutar 2 tjedna, prethodi mu vrućica a ponekad ga prati kožni osip i eozinofilija.

Pravi postoperativni hepatitis u današnje je vrijeme rijedak. Najčešće je bio posljedica prijenosa virusa hepatitisa C prilikom transfuzija krvi.

Postoperativna kolestaza: Najčešći uzrok postoperativne kolestaze je bilijarna opstrukcija zbog intraabdominalnih komplikacija ili lijekova primjenjivanih postoperativno. Intrahepatična kolestaza povremeno se razvija nakon većeg operativnog zahvata, posebice abdominalnih i kardiovaskularnih zahvata (benigna postoperativna intrahepatična kolestaza). Patogeneza nije poznata, a poremećaj se najčešće polako i spontano povuče. Ponekad postoperativnu kolestazu uzrokuje akutni akalkulozni kolecistitis ili pankreatitis.

Poremećaji jetrene funkcije: Palpacijom možemo otkriti hepatomegaliju (uvećanje jetre) pri čemu je jetra povećana u odnosu na tjelesnu masu. Taj nalaz upućuje na akutni hepatitis, masnu jetru, alkoholnu bolest jetre, vensku kongestiju, krvarenja u jetri (unutar ciste ili u parenhimu), metastatski tumor ili bilijarnu opstrukciju. Palpabilne izbočine upućuju na karcinom. U cirozi, jetra je tvrda, kvrgave površine i zaobljenog ruba; pojedinačne izbočine rijetko su palpabilne.

Bolna osjetljivost javlja se u akutnom hepatitisu, pasivnoj kongestiji, krvarenjima u jetru i tumorima. Bolna osjetljivost se prečesto dijagnosticira zbog bolesnikova straha. Prava bolnost (bol u dubljim dijelovima) najbolje se izaziva perkusijom ili pritiskom na rebra. Ponekad jaka bol i osjetljivost oponašaju peritonitis.

Auskultiranje frikcijskih zvukova i šumova nad jetrom, koji su rijedak nalaz, ukazuje na tumor.

Drugi poremećaji: Distenzija trbušne stijenke, premještanje mukline i pokus undulacije ukazuju na ascites. Vidljivo proširene vene trbušne stijenke i splenomegalija mogu uputiti na portalnu hipertenziju. Paukoliki (engl. spider) nevusi, pospanost, smetenost i hepatalni fetor znakovi su porto–sistemske encefalopatije. Cirotični habitus (tj. tanki ekstremiteti, izbočen trbuh) često otkriva uznapredovalu cirozu. U muškaraca se česte nalazi atrofija testisa, ginekomastija, erektilna disfunkcija i ženski habitus, posebice u alkoholnoj cirozi, a više su povezane s konzumiranjem alkohola nego s oštećenom jetrenom funkcijom.

Promjene na koži su paukoliki angiomi (vaskularne paukolike telangiektazije) i palmarni eritem. U bolesnika s cirozom, batičasti prsti su dokaz uznapredovalog porto–sistemskog šantiranja. Tamnije pigmentirana koža, ogrebotine zbog stalnog svrbeža i kožni depoziti lipida (ksantelazme i ksantomi) mogu ukazati na kroničnu kolestazu. Siva ili brončana boja kože može biti znak hemokromatoze s taloženjem željeza i melanina.