Koledokolitijaza i kolangitis

Koledokolitijaza je stanje kad se u žučnim vodovima stvaraju ili već postoje kamenci. Kamenci mogu izazvati bilijarne kolike, bilijarnu opstrukciju, bilijarni pankreatitis ili infekciju žučnih vodova (kolangitis). Dijagnozu potvrđuje MRCP ili ERCP. Indicirana je rana kirurška ili endoskopska dekompresija.

Primarni kamenci (obično pigmentni) stvaraju se u žučnim vodovima. Sekundarni kamenci (obično kolesterolski) nastaju u žučnjaku, a potom migriraju u žučne vodove. Rezidualni kamenci su oni koji su zaostali nakon kolecistektomije. Rekurentni kamenci nastaju >3 godine nakon kolecistektomije. U razvijenim zemljama, preko 85% kamenaca zajedničkog žučnog voda su sekundarni, s time da bolesnici najčešće imaju kamence i u žučnjaku. Nasuprot tome, do 10% bolesnika s kamencima žučnjaka ima i kamence u zajedničkom žučnom vodu. Nakon kolecistektomije, radi staze žuči i infekcije (postoperativne strikture) mogu se javiti smeđi pigmentni kamenci. Udio pigmentnih kamenaca žučnih vodova raste nakon kolecistektomije.

Kamenci mogu proći u dvanaesnik i bez izazivanja simptoma. Bilijarna kolika nastaje ako na tom putu izazovu djelomičnu opstrukciju voda. Potpuna opstrukcija dovodi do dilatacije žučnog voda, žutice te ponekad bakterijske upale (kolangitisa). Kamenci koji opstruiraju papilu Vateri dovode do bilijarnog pankreatitisa. U nekih bolesnika (obično starijih) kamenci se po prvi puta bez ikakvih ranijih tegoba mogu manifestirati začepljenjem žučnog voda.

U akutnom kolangitisu, bilijarna opstrukcija omogućava uzlazni put bakterijama iz dvanaesnika. Premda mnogo slučajeva (85%) bilijarne opstrukcije nastaje kao posljedica kamenaca, do opstrukcije mogu dovesti tumori i neka druga oboljenja (vidi TBL. 30–1). Uobičajeni uzročnici infekcije su gram–negativne bakterije (npr. Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter); rjeđe gram–pozitivne (Enterococcus sp) i miješani anaerobi (npr. Bacteroides, Clostridia). Simptomi su bol, žutica te vrućica sa zimicom (Charcotov trijas). Trbuh je bolno osjetljiv, a često je i jetra bolno osjetljiva i uvećana (često sadrži apscese). Smetenost i hipotenzija su simptomi koji pretkazuju na 50% mortalitet i visoki morbiditet.

Dijagnoza

Na kamence u zajedničkom žučnom vodu posumnja se u bolesnika koji imaju žuticu i bilijarne kolike. Potrebno je učiniti testove jetrene funkcije i slikovne pretrage. Povišene vrijednosti bilirubina, alkalne fosfataze, ALT–a, i γ–glutamil–transferaze ukazuju na ekstrahepatalnu opstrukciju, posebno u bolesnika sa simptomima akutnog kolecistitisa.

TABLICA 30–1

DRUGI UZROCI BILIJARNE OPSTRUKCIJE OSIM KAMENACA I TUMORA
  • Oštećenje žučnog voda nakon operativnog zahvata (često)
  • Stvaranje ožiljaka kao posljedica kroničnog pankreatitisa
  • Opstrukcija voda izvana cistom ili hernijom zajedničkog žučnog voda (koledokokela) ili pseudocistom pankreasa (rijetko)
  • Ekstrahepatalne ili intrahepatalne strikture kao posljedica primarnog sklerozirajućeg kolangitisa
  • Kolangiopatija ili kolangitis vezan uz AIDS; direktna kolangiografija može dati slične rezultate kao primarni sklerozirajući kolangitis ili papilarna stenoza; infekcija je mogući uzrok (najvjerojatnije citomegalovirus, Cryptosporidium ili Microsporidia)
  • Clonorchis sinensis može uzrokovati opstruktivnu žuticu s intrahepatalnom upalom žučnih vodova, proksimalnom stazom, stvaranjem kamenaca i kolangitisom (u južnoistočnoj Aziji)
  • Migracija Ascaris lumbricoides u zajednički žučni vod (rijetko)

Ultrazvuk može potvrditi kamence u žučnjaku, a ponekad i u zajedničkom žučnom vodu. Zajednički žučni vod je proširen (promjer >6 mm ukoliko osoba ima žučnjak; >10 mm nakon kolecistektomije). Ukoliko žučni vodovi nisu prošireni na samom početku bolesti (npr. prvog dana) onda su kamenci najvjerojatnije prošli kroz vodove. Ukoliko postoji nedoumica, kolangiopankreatografija magnetskom rezonancom (MRCP) je precizna metoda za otkrivanje zaostalih kamenaca. ERCP se izvodi ukoliko prikaz MRCP–om nije jasan; može biti dijagnostički i terapijski. CT je manje precizan od ultrazvuka.

Za akutni kolangitis potrebno je još učiniti KKS i hemokulture. Česta je leukocitoza, a vrijednosti aminotransferaza mogu doseći 1000 i.j./L, što ukazuje na akutnu nekrozu jetre, najčešće radi mikroapscesa. Hemokulture određuju antibiotsku terapiju.

Liječenje

Kod bilijarne opstrukcije potrebno je učiniti ERCP sa sfinkterotomijom i odstraniti žučne kamence. Kad nije moguće na adekvatan način učiniti intraoperativnu kolangiografiju ili eksploraciju zajedničkog žučnog voda, nakon ERCP–a i sfinkerotomije elektivan zahvat može biti laparoskopska kolecistektomija. Otvorena kolecistektomija s eksploracijom zajedničkog žučnog voda ima viši mortalitet i morbiditet. U bolesnika s povećanim rizikom za kolecistektomiju, kao što su starije osobe, metoda izbora može biti samo sfinkterotomija.

Akutni kolangitis je hitno stanje koja zahtijeva agresivnu potpornu terapiju i brzo odstranjenje kamenaca iz zajedničkog žučnog voda, bilo endoskopski ili kirurški. Daju se antibiotici slično kao i kod akutnog kolecistitisa (vidi str. 244). Alternative po redoslijedu važnosti, su imipenem i ciprofloksacin, a metronidazol se dodaje teškim bolesnicima kod anaerobnih infekcija.