Kolelitijaza

Kolelitijaza je označava postojanje jednog ili više kamenaca u žučnom mjehuru. U SAD–u 20% osoba >60 godina ima žučne kamence, te je većina poremećaja ekstrahepatalnog bilijarnog sustava u vezi s žučnim kamencima. Žučni kamenci mogu biti asimptomatski ili uzrokuju bilijarne kolike, ali ne uzrokuju simptome dispepsije. Druge uobičajene posljedice žučnih kamenaca su kolecistitis, opstrukcija bilijarnog sustava (često kao posljedica kamenaca u žučnom vodu), ponekad s infekcijom (kolangitis); te upala gušterače. Dijagnoza se obično postavlja ultrazvukom. Ukoliko kolelitijaza postane simptomatska ili dovede do komplikacija, kolecistektomija je neophodna.

Čimbenici rizika za nastanak žučnih kamenaca su ženski spol, debljina, starija životna dob, pripadnost etničkoj skupini sjevernoameričkih Indijanaca, zapadnjački način prehrane i pozitivna obiteljska anamneza.

Patofiziologija

Žučni mulj i kamenci mogu biti različitog kemijskog porijekla.

Kolesterolski kamenci odgovorni su za >85% slučajeva žučnih kamenaca u zapadnjačkoj civilizaciji. Da bi došlo do stvaranja kolesterolskih kamenaca moraju se odigrati sljedeća tri događaja: (1.) Žuč mora biti prekomjerno zasićena kolesterolom. Normalno, kolesterol netopiv u vodi postaje topiv miješajući se s žučnim solima i lecitinom i stvara miješane micele. Prekomjerno zasićenje žuči kolesterolom može nastati kao posljedica prekomjernog lučenja kolesterola (kao u šećernoj bolesti), smanjenog izlučivanja žuči (kao u malapsorpciji masti) ili nedostatka lecitina (kao u genetskom poremećaju koji uzrokuje progresivnu intrahepatalnu familijarnu kolestazu). (2.) Suvišak kolesterola mora se istaložiti u obliku mikrokristala. Mucin, fibronektin, α1–globulin ili imunoglobulini olakšavaju taloženje. Apolipoprotein A–I i A–II mogu usporiti proces. (3.) Mikrokristali se moraju združiti. Taj proces olakšava mucin, oštećena kontraktilnost žučnog mjehura (što nastaje kao rezultat prekomjerne količine kolesterola u žuči) i usporeni prolaz žuči kroz crijeva što omogućava bakterijama da pretvaraju količinu u deoksikoličnu kiselinu.

Žučni mulj se sastoji od kalcijeva bilirubinata, kolesterolskih mikrokristala i mucina. Mulj nastaje za vrijeme staze kao što je tijekom trudnoće ili za vrijeme totalne parenteralne prehrane. Većina bolesnika s muljem u žuči nema simptoma, a mulj nestaje rješavanjem primarnog stanja. Međutim, može i dovesti do bilijarnih kolika, žučnih kamenaca ili upale gušterače.

Crni pigmentni kamenci su mali, tvrdi kamenci koji se sastoje od kalcijevog bilirubinata i anorganskih kalcijevih soli (npr. kalcijev karbonat, kalcijev fosfat). Čimbenici koji doprinose njihovom nastanku su alkoholizam, kronična hemoliza i starija životna dob.

Smeđi pigmentni kamenci su mekani i masni, sastoje se od bilirubinata i masnih kiselina (kalcijev palmitat ili stearat). Stvaraju se tijekom infekcije, infestacije parazitima i upale.

Žučni kamenci rastu 1–2 mm godišnje te je potrebno 5–20 godina da postanu dovoljno veliki da uzrokuju simptome. Većina kamenaca nastaje unutar žučnog mjehura, međutim, smeđi pigmentni kamenci nastaju u vodovima. Žučni kamenci nakon kolecistektomije mogu migrirati u žučne vodove ili posebno u slučaju smeđih pigmentnih kamenaca nastaju iza suženja kao rezultat staze.

Simptomi i znakovi

Osamdeset posto bolesnika sa žučnim kamencima nema smetnje, u preostalih simptomi variraju od bilijarnih kolika do kolecistitisa ili kolangitisa opasnog po život. Dijabetičari su skloni teškim oblicima bolesti. Kamenci mogu prijeći u duktus cistikus bez simptoma. Ipak, prolazna opstrukcija duktusa cistikusa tipično izaziva bol (bilijarnu koliku). Bol nastaje u desnom gornjem kvadrantu, ali je često slabo lokalizirana ili se javlja drugdje, posebno u dijabetičara i starijih osoba. Bol se može širiti u leđa ili niz ruku. Počinje iznenada, pojačava se unutar 15 min do 1 sata, traje od jednog do 6 sati a zatim postupno popušta i nestaje unutar 30–90 min, ostavljajući iza sebe tupu bol. Bol je obično jaka. Često se javlja mučnina i povraćanje, ali bez vrućice i tresavice. Može biti izražena blaga osjetljivost gornjeg desnog kvadranta ili epigastrija, ali bez nadražaja peritoneuma, uz normalne laboratorijske nalaze. Između epizoda napadaja bolesnici se dobro osjećaju.

Iako se bol bilijarnog tipa može javiti nakon teškog obroka, masna hrana nije specifični precipitirajući čimbenik. Simptomi dispepsije kao što su podrigivanje, nadutost, osjećaj punoće i mučnina neopravdano se pripisuju simptomima bolesti žučnog mjehura. Ovi simptomi su česti, javljaju se otprilike podjednako kod žučnih kamenaca, peptičkog vrijeda ili funkcijskih bolesti probavnog trakta.

Mala korelacija postoji između težine i učestalosti bilijarnih kolika i patoloških promjena na žučnom mjehuru. Bilijarne kolike se mogu javiti bez kolecistitisa. Ipak, ako bolovi traju >6 sati uz povraćanje i vrućicu, velika je vjerojatnost akutne upale žučnjaka ili upale gušterače.

Dijagnoza

Na žučne kamence se posumnja u bolesnika s bilijarnim kolikama. Laboratorijske pretrage obično nisu od velike pomoći. Ultrazvuk abdomena s 95% specifičnosti i senzitivnosti je metoda izbora za otkrivanje žučnih kamenaca. Pijesak se također može vidjeti. Alternativne pretrage (vidi str. 205) su CT, MR i oralna kolecistografija (iako jako precizna danas se rijetko izvodi). Endoskopski ultrazvuk je posebno precizan za otkivanje kamenaca <3 mm i nužan je ukoliko su druge metode nedovoljno precizne. Asimptomatski kamenci se obično slučajno otkriju slikovnim pretragama koje se izvode iz drugih razloga (10–15% su kalcificirani nekolesterolski kamenci koji se vide na nativnoj RTG snimci abdomena).

Prognoza i liječenje

Asimptomatski žučni kamenci: A s i mptomatski žučni kamenci postaju simptomatski s učestalošću od ~2% na godinu. Većina bolesnika s klinički nijemim kamencima smatra da zbog nelagode, troškova i rizika od elektivnog kirurškog zahvata nije vrijedno odstraniti organ koji možda nikada neće izazvati kliničku bolest, unatoč tome što mogu uslijediti ozbiljne komplikacije. Ipak, u dijabetičara se asimptomatski kamenci moraju odstraniti.

Simptomatski žučni kamenci: Iako se mnogi napadaji bilijarnih kolika spontano riješe, u 20–40% bolesnika godišnje simptomi recidiviraju, a u 1–2% bolesnika godišnje razviju se komplikacije kao što su kolecistitis, koledokolitijaza i pankreatitis bilijarne etiologije. Iz tih se razloga preporučuje odstranjenje žučnjaka (kolecistektomija).

Klasična kolecistektomija je sigurna i učinkovita metoda. Kad se ovaj zahvat izvodi kao elektivni u periodu bez komplikacija mortalitet iznosi 0,1–0,5%. Međutim, laparoskopska kolecistektomija je postala metoda izbora. Omogućava kraće vrijeme oporavka, bolje kozmetičke rezultate bez porasta morbiditeta i mortaliteta. U ~5% slučajeva laparoskopska kolecistektomija se zamjenjuje klasičnim postupkom, obično zbog nemogućnosti da se anatomski prepozna žučni mjehur ili zbog nastalih komplikacija. Bolesnici starije dobi općenito imaju povećani rizik bilo kojeg tipa operativnog zahvata.

U bolesnika koji su imali bilijarne kolike nakon kolecistektomije iste nestaju. Zbog nejasnih razloga nekim bolesnicima simptomi dispepsije i nepodnošenja masne hrane također nestaju. Kolecistektomija ne dovodi do poremećaja prehrane i nikakva ograničenja nakon operacije nisu potrebna. U nekih se bolesnika razvija proljev, često razotkrivajući malapsorpciju žučnih kiselina.

Kod bolesnika koji odbiju kirurški zahvat ili koji nisu prikladni za operaciju zbog visokog rizika (npr. zbog drugih bolesti ili visoke životne dobi), žučni kamenci se ponekad mogu otopiti ako mjesecima uzimaju peroralno preparate žučnih kiselina. Kamenci moraju biti građeni od kolesterola (ne prikazuju se na nativnoj RTG snimci abdomena), a žučni mjehur ne smije biti opstruiran što se dokazuje kolescintigrafijom ili oralnom kolecistografijom. Ipak, neki kliničari smatraju da kamenci u vratu duktusa cistikusa ne dovode do opstrukcije te oni stoga ne izvode kolescintigrafiju ili oralnu kolecistografiju. Ursodeoksikolna kiselina 8–10 mg/kg/dan PO podijeljena u 2–3 doze, s najvećom večernjom dozom, (npr. 2/3–3/4) smanjuje izlučivanje kolesterola i tako smanjuje zasićenje žuči kolesterolom. Zbog većeg omjera površine i volumena, mali kamenci se brže otapaju (80% kamenaca <0,5 cm otopi se unutar 6 mjeseci). Uspjesi kod velikih kamenaca su puno lošiji čak i kad se daju veće doze ursodeoksikolne kiseline (10–12 mg/kg/dan). Kandidati za otapanje kamenaca su 15–20% bolesnika koji imaju kamence <1 cm. Uspješnost postupka je do 40% unutar 2 godine od početka liječenja. Ipak, čak i kod uspješnog otapanja, kamenci se vraćaju u 50% bolesnika unutar 5 godina. Ursodeoksikolna kiselina može spriječiti nastanak žučnih kamenaca u pretilih bolesnika koji ubrzano gube težinu bilo nakon operativnog premoštenja želuca ili za vrijeme niskokalorične dijete. Alternativne metode otapanja kamenaca (direktno ubacivanje metil–tert–butil–etera u žučnjak) ili usitnjavanje kamenaca (izvantjelesnom litotripsijom udarnim valom ESWL) se danas uglavnom više ne koriste, jer bolesnici u većini slučajeva prihvaćaju laparoskopsku kolecistektomiju.