Primarni sklerozirajući kolangitis

Primarni sklerozirajući kolangitis (PSK) je kronični kolestatski sindrom koji se očituje segmentalnom upalom, fibrozom te strikturama intra– i eksptrahepatalnih žučnih vodova. Osamdeset posto bolesnika ima upalnu bolest crijeva, češće ulcerozni kolitis. Simptomi umora i svrbež kože razviju se kasnije. Dijagnoza počiva na kontrastnoj kolangiografiji (s ERCP–om) ili MRCP–om. Krajnji ishod bolesti je obliteracija žučnih vodova s cirozom, insuficijencijom jetre i ponekad kolangiokarcinomom. Transplantaciji jetre se pribjegava kod uznapredovale bolesti.

Etiologija

Uzrok je nepoznat. Usko je povezan s upalnom bolešću crijeva te pogađa 5% bolesnika s ulceroznim kolitisom i 1% onih s Crohnovom bolešću. Ova povezanost i nekoliko pozitivnih autoantitijela (antitijela protiv glatkih mišića i perinuklearna antineutrofilna antitijela [p–ANCA]) upućuju na imunološke mehanizme. Smatra se da su T limfociti odgovorni za oštećenje žučnih vodova što ukazuje na poremećaj stanične imunosti. Na genetsku predispoziciju ukazuje sklonost javljanja u više članova unutar obitelji te da je veća incidencija u onih koji imaju HLAB8 i HLADR3, što je često poveznica s autoimunim bolestima. Vjerojatno nepoznat okidač (bakterijska infekcija ili ishemična ozljeda žučovoda) dovodi do razvoja PSK–a u genetski predisponiranih osoba. U zaraženih HIV–om, sklerozirajući kolangitis može biti posljedica infekcije kriptosporidiozom ili citomegalovirusom.

Simptomi i znakovi

Srednja životna dob kod postavljanja dijagnoze je 40 godina; 70% bolesnika su muškarci. Početak bolesti je obično podmukao s progresivnim umorom i svrbežem. Žutica se javlja kasnije. Ponavljajući bolovi u području desnog gornjeg kvadranta abdomena i vrućica zahvaća 10–15% bolesnika, moguće zbog uzlaznog bakterijskog kolangitisa. Može se razviti steatoreja i manjak vitamina topljivih u mastima. Trajna žutica je glasnik uznapredovale bolesti. Simptomatski žučni kamenci i koledokolitijaza javljaju se u trećine bolesnika. Neki bolesnici su dugo asimptomatski i očituju se hepatosplenomegalijom i cirozom jetre. Terminalni stadij se očituje dekompenziranom cirozom, portalnom hipertenzijom, acitesom i zatajenjem jetre.

Bez obzira na povezanost primarnog sklerozirajućeg kolangitisa i upalne bolesti crijeva izgleda da svaka bolest ima svoj tijek. Ulcerozni kolitis se može javiti godinama prije PSK–a, čak štoviše ima blaži tijek ukoliko je udružen s PSK–om. Prisustvo obje bolesti povećava rizik za kolorektalni karcinom, bez obzira i ako se radi PSK–a učinila transplantacija jetre. Slično, totalna kolektomija ne mijenja tijek PSK–a. Kolangiokarcinom je zabilježen u 10–15% slučajeva PSK.

Dijagnoza

Na PSK se posumnja u bolesnika s neobjašnjivim abnormalnostima jetrenih biokemijskih testova, a ukoliko bolesnik ima upalnu bolest crijeva, sumnja je još veća. Karakterističan je kolestatski uzorak s većim porastom alkalne fosfataze i γ–glutamil–transferaze od porasta aminotransferaza. Gama globulini i IgM su obično povišeni uz često pozitivna antitijela na glatke mišićne stanice i p–ANCA. Antimitohondrijska antitijela, koja su povišena u primarnoj bilijarnoj cirozi, su karakteristično negativna.

Slikovne pretrage bilijarnog stabla obično započinju ultrazvukom kako bi se isključila ekstrahepatalna opstrukcija. Za dijagnozu PSK–a je neophodno prikazati višestruke strikture i dilatacije intra– i ekstrahepatalnih žučnih vodova što zahtijeva kolangiografiju (ultrazvuk može samo ukazati na takve promjene). Direktna kolangiografija (pomoću ERCP–a) je zlatni standard; međutim, kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom (MRCP) omogućava odličan prikaz i postaje najbolja neinvazivna metoda. Biopsija jetre nije potrebna za postavljanje dijagnoze. Kad se učini iz drugih razloga, pokazuje proliferaciju žučnih kanalića, periduktalnu fibrozu, upalu i gubitak žučnih vodova. Kako bolest napreduje fibroza se širi iz portalnih dijelova i na kraju dovodi do bilijarne ciroze.

Praćenje ERCP–om s citologijom četkanjem može pomoći u predviđanju nastanka kolangiokarcinoma.

Prognoza i liječenje

Neki bolesnici mogu biti asimptomatski godinama, ali bolest ipak napreduje. Od trenutka postavljanja dijagnoze do zatajenja jetre prođe 12 god.

Asimptomatski bolesnici najčešće zahtijevaju samo praćenje (npr. liječnički pregled i testove jetrene funkcije dva puta godišnje). Ursodeoksikolna kiselina može smanjiti svrbež i poboljšati biokemijske parametre. Kronična kolestaza (vidi str. 193) i ciroza zahtijevaju liječenje. Rekurirajući bakterijski kolangitis liječi se antibioticima i ako je potrebno ERCP–om.

Ukoliko postoji jedno glavno suženje (u 20% slučajeva), potrebno je učiniti endoskopsku dilataciju radi smanjivanja tegoba i dobivanja materijala za citologiju četkanjem radi isključivanja nastanka tumora. Bilo koju podležeću infekciju (npr. kriptosporidioza, citomegalovirus) potrebno je liječiti.

U bolesnika s idiopatskim PSK–om jedino transplantacija jetre može produžiti životni vijek, a može biti i izlječiva. Indikacije za transplantaciju jetre su rekurirajući bakterijski kolangitisi ili komplikacije terminalne bolesti jetre kao što su trajni ascites, portosistemska encefalopatija ili krvareći variksi jednjaka.