Primarni rak jetre

Pod pojmom primarnog raka jetre obično se misli na hepatocelularni karcinom. Većinom se rak jetre očituje nespecifičnim simptomima čime se odgađa dijagnoza. Prognoza je obično loša.

HEPATOCELULARNI KARCINOM

Hepatocelularni karcinom (hepatom) obično se javlja u bolesnika s cirozom jetre a čest je u područjima gdje je visoka incidencija hepatitisa B i C. Simptomi i znakovi su obično nespecifični. Dijagnoza se postavlja na temelju vrijednosti α–fetoproteina (AFP), slikovnih pretraga a ponekad biopsijom jetre. Ponekad se u visokorizičnih bolesnika preporučuje probir s periodičnim određivanjem AFP i ultrazvukom. Prognoza je loša, ali mali lokalizirani tumori se ponekad mogu izliječiti kirurškom resekcijom ili transplantacijom jetre.

Etiologija i epidemiologija

Hepatocelularni karcinom obično nastaje kao komplikacija ciroze. Najčešći tip u SAD– u je primarni rak jetre koji je odgovoran za 14.000 smrtnih slučajeva godišnje. Bolest je češća izvan SAD–a, osobito u jugoistočnoj Aziji, Japanu, Koreji i sub–Saharskoj Africi. Incidencija se općenito poklapa s geografskom prevalencijom kronične infekcije virusom hepatitisa B (HBV); rizik raste >100 puta među nositeljima HBV. Ugradnja DNK HBV–a u genom domaćina može potaknuti malignu transformaciju, čak i bez kroničnog hepatitisa ili ciroze. Drugi poremećaji koji uzrokuju hepatocelularni karcinom su ciroza kod kronične infekcije virusom hepatitisa C (HCV), hemokromatoza i alkoholna ciroza. Bolesnici s cirozom druge etiologije također imaju povećani rizik. Okolišni karcinogeni mogu imati ulogu; npr. vjeruje se da ingestija hrane kontaminirane gljivičnim aflatoksinom pridonosi visokoj incidenciji hepatoma u suptropskim područjima.

Simptomi i znakovi

Najčešće kliničke manifestacije su bol u trbuhu, gubitak tjelesne težine, tvorba u gornjem desnom kvadrantu i neobjašnjivo pogoršanje u prethodno stabilnog bolesnika s cirozom. Moguća je i vrućica. Ponekad krvarenje iz tumora uzrokuje krvavi ascites, šok ili peritonitis koji može biti prva manifestacija hepatocelularnog karcinoma. Povremeno se javlja jetreno trenje ili šum. Moguće su sistemske metaboličke komplikacije uključujući hipoglikemiju, eritrocitozu, hiperkalcijemiju i hiperlipidemiju. Navedene se komplikacije mogu klinički manifestirati.

Dijagnoza

Dijagnoza se temelji na mjerenju AFP i slikovnim pretragama. Prisutnost AFP u odraslih znači dediferencijaciju hepatocita, koja često upućuje na hepatocelularni karcinom; visoke vrijednosti AFP ima 60–90% bolesnika. Vrijednosti >400 μg/L su inače rijetke izuzev u teratokarcinomu testisa koji je puno rjeđi. Niže vrijednosti su manje specifične i javljaju se u sklopu hepatocelularne regeneracije (npr. u hepatitisu). Ispituje se uloga drugih krvnih testova kao što su des–γ–karboskiprotrombin i α–L–flukozidaza.

Ovisno o lokalnim prednostima i mogućnostima, prva slikovna pretraga može biti CT s kontrastom, ultrazvuk ili MR. Jetrena arteriografija je povremeno korisna pri dijagnozi dvosmislenih slučajeva te se može koristiti za osnove vaskularne anatomije kod planiranja operativnih zahvata.

Ukoliko se slikovnim pretragama pokažu karakteristične promjene i AFP je povišen, dijagnoza je jasna. Za postavljanje konačne dijagnoze, pri čemu se daje prednost onoj vođenoj ultrazvukom, indicirana je biopsija jetre.

Prognoza i liječenje

Osim kad je tumor <2 cm i lokaliziran u jednom režnju jetre, 2–godišnje preživljavanje je <5%. Kirurška resekcija pruža najbolju nadu, ali pogodna je samo u nekim slučajeva kod kojih je tumor malen i lokaliziran. Ostale metode liječenja su hepatalna arterijska kemoembolizacija, intratumorsko injiciranje etanola, krioablacija i radiofrekventna ablacija, ali niti jedan postupak ne daje dobre rezultate. Zračenje i sistemska kemoterapija općenito ne pomažu. Ukoliko je tumor malen, ekstrahepatalna bolest ne postoji i jetrena rezerva je loša, može se razmotriti transplantacija jetre umjesto kirurške resekcije koja općenito daje bolje rezultate.

Prevencija i probir

Vakcinacija protiv HBV može smanjiti incidenciju, osobito u endemskim područjima. Prevencija razvoja ciroze bilo kojeg uzroka također može imati značajan učinak (npr. liječenje kroničnog HCV, rano otkrivanje hemokromatoze, liječenje alkoholizma).

Probir bolesnika s cirozom je razumljiv, premda je ta mjera sporna i nije jasno dokazano da smanjuje mortalitet. Često korišten protokol je mjerenje AFP i pretraga ultrazvukom u intervalima od 6–12 mjeseci. Mnogi stručnjaci također savjetuju probir bolesnika s dugotrajnom HBV infekcijom čak i bez ciroze.

DRUGI PRIMARNI TUMORI JETRE

Fibrolamelarni karcinom, kolangiokarcinom, hepatoblastom i angiosarkom su neuobičajeni ili rijetki. Za postavljanje dijagnoze obično je potrebna biopsija. Prognoza je uglavnom loša. Neki tumori, ukoliko su lokalizirani, mogu se resecirati. Resekcijom ili transplantacijom jetre može se produžiti preživljavanje.

Fibrolamelarni karcinom je jasan oblik hepatocelularnog karcinoma s karakterističnom morfologijom malignih hepatocita uhvaćenih u mrežu lamelarnog fibroznog tkiva. Obično se javlja u mladih odraslih i nije povezan s preegzistirajućom cirozom, hepatitisom B ili C (HBV ili HCV) ili drugim poznatim rizičnim čimbenicima. Vrijednosti AFP–a su rijetko kad povišene. Prognoza je bolja nego kod hepatocelularnog karcinoma i mnogi bolesnici žive nekoliko godina nakon resekcije tumora.

Kolangiokarcinom, tumor koji nastaje iz bilijarnog epitela čest je u Kini gdje se vjeruje da je za razvoj bolesti djelomično odgovorna infestacija s jetrenim metiljima. U drugim krajevima je rjeđi od hepatocelularnog karcinoma. Može se javiti histološko preklapanje između ovih dviju formi. Bolesnici s dugotrajnim ulceroznim kolitisom i sklerozirajućim kolangitisom imaju povećan rizik za nastanak kolangiokarcinoma.

Hepatoblastom, premda rijedak, jedan je od najčešćih primarnih tumora jetre u male djece, osobito u slučaju familijarne adenomatozne polipoze (vidi str. 174). Može se javiti i u starije djece. Hepatoblastom se ponekad javlja u sklopu preuranjenog puberteta a tada je posljedica ektopičnog lučenja gonadotropina. Obično se otkriva kod općeg lošeg stanja i tvorbe u gornjem desnom kvadratnu. Povišena vrijednost AFP i abnormalni nalaz slikovnih pretraga mogu pomoći u dijagnostici.

Angiosarkom je rijedak i povezan sa specifičnim kemijskim karcinogenima, uključujući industrijski vinilklorid.