Bolesti mišića, kostiju i vezivnog tkiva

Neke reumatske bolesti najviše zahvaćaju zglobove i uzrokuju artritis. Druge u prvom redu oštećuju kosti (npr. prijelomi, Pagetova bolest, tumori), mišiće i druga vanzglobna tkiva (npr. polymyalgia rheumatica, fibromyalgia) ili periartikularna meka tkiva (npr. burzitis, tendinitis, uganuća). Uzroci artritisa su mnogobrojni, poput infekcija, autoimunih bolesti, upala uzrokovanih kristalima i drugih upala te neupalnih degenerativnih promjena, a nerijetko su u pitanju sustavne bolesti. Artritis može zahvatiti jedan ili više zglobova, simetrično ili asimetrično.

Anamneza

Kod zglobnih tegoba treba provjeriti sistemske i vanzglobne simptome. Naime, artropatije zna pratiti niz simptoma, poput vrućice, zimice, klonulosti, mršavljenja, Raynaudova fenomena, mukokutanih znakova (npr. osip, očni nadražaj ili bol, fotosenzitivnost), probavnih i kardiopulmonalnih ispada.

Bol je najčešći simptom artropatije. Anamneza se usmjerava na lokalizaciju, težinu, narav i čimbenike koji je smanjuju ili pogoršavaju. Treba utvrditi da li je bol intenzivnija pri prvim pokretima ili nakon duže aktivnosti; javlja li se odmah po buđenju ili se razvija tijekom dana. Bolje se lokalizira ona bol čije je ishodište u perifernim strukturama, pa se lakše utvrđuje bol u malim, distalnim nego u velikim, proksimalnim zglobovima. Artralgija može biti i referirana iz vanzglobnih tkiva ili iz drugih zglobova. Artritis obično izaziva osjećaj duboke boli, dok je kod neuropatija bol sličnija pečenju.

“Zakočenost” može pacijentima značiti slabost, umor ili ograničenje kretnji. Liječnik mora razlučiti nemogućnost kretnji u nekom zglobu od ograničenih pokreta zbog bolova. Za reumatologiju je posebno značajna zakočenost u smislu otežane gibivosti pri pokretanju zgloba nakon razdoblja odmora. Zakočenost je izrazitija kod upalnih artropatija, a njeno trajanje po aktiviranju zgloba govori o težini stanja. Jutarnja zakočenost ide u rane simptome reumatoidnog artritisa (RA).

Umor predstavlja želju za odmorom zbog iscrpljenosti. Razlikuje se od slabosti, nepokretnosti ili susprezanja kretnji zbog njima izazvanih bolova.

Nestabilnost ili izbočenje zgloba upućuje na slabost ligamenata i drugih struktura koje ga učvršćuju, što se provjerava testovima opterećenja. Nestabilnost se većinom javlja u koljenu i obično je posljedica promjena u nutrini zgloba.

Fizikalni pregled

Svaki zahvaćeni zglob treba inspicirati i palpirati uz procjenu pokretljivosti. U poliartikularnim bolestima neki vanzglobni znaci (npr. vrućica, mršavljenje, osip) mogu ukazivati na sustavno zbivanje.

Bilježi se položaj zgloba u mirovanju, kao i eventualni otok, deformitet, eritem te druge kože promjene, poput ogrebotina ili uboda. Bolesni se zglob uspoređuje sa zdravim na suprotnoj strani ili sa zglobom ispitivača.

Palpacija se provodi obzirno i traži crvenilo ili bolnost. Posebno je važno utvrditi je li bolnost paralelna sa zglobnom pukotinom ili se proteže na hvatišta tetiva, odnosno na burze. Treba tražiti i mekane rezistencije, izbočine ili ispunjavanje normalnih udubina, u smislu zglobnog izljeva ili proliferacije sinovije. Palpacijom otečenih zglobova može se razlučiti izljev od zadebljanja sinovije, otoka kapsule ili izrasline kosti. Manji zglobovi (npr. akromioklavikularni, tibiofibularni, radioulnarni) mogu biti izvor bolova koji su se spočetka pripisivali susjednim, većim zglobovima. Provjeravaju se i zadebljanja kostiju, često uzrokovana osteofitima.

Procjenjuje se raspon aktivnih kretnji (spektar aktivne pokretnosti zgloba); ograničenja mogu biti posljedica mišićne slabosti, boli, zakočenosti ili mehaničkih abnormalnosti. Nakon toga se procjenjuje raspon pasivnih kretnji (spektar kretnji zgloba koje može postići liječnik); pasivno ograničenje obično ne govori za bolnost ili slabost, već ukazuje na mehaničke promjene (npr. ožiljavanje, oteklina, deformitet).

Ponekad se može izazvati krepitacija, čujno ili opipljivo škripanje pri pokretu. Ova promjena je posljedica hrapavosti zglobne hrskavice ili tetiva, a pokreti koji uzrokuju krepitacije upućuju na odgovorne strukture.

Treba nadalje ispitati specifičnosti svakog zgloba.

Lakat: Zadebljanje sinovije se obično javlja kao lateralno izbočenje između glavice radijusa i olekranona. Treba pokušati punu ekstenziju do 180°. Puna ekstenzija je često moguća uz neupalne ili vanzglobne promjene; njeno smanjenje predstavlja rani znak artritisa. Otekline se traže i oko zgloba. Reumatoidni čvorići su npr. čvrsti, većinom uz ekstenzornu stranu podlaktice. Ponekad ispod kože prosijavaju tofi kao žućkaste kvrge i ukazuju na giht. Otok olekranonske burze se javlja na vrhu olekranona, cističan je i ne ometa zglobne pokrete; mogući uzroci su trauma, giht ili RA. Iznad medijalnog epikondila znadu se naći epitrohlearni čvorovi, koji govore za upalne procese šake, ali i za sarkoidozu ili limfom.

Rame: Budući da se bol zna referirati u i iz predjela oko ramena, palpacija ramenog zgloba treba uključiti i glenohumeralni, akromioklavikularni i sternoklavikularni zglob te korakoidni proces, ključnjaču, akromijski nastavak, subakromijsku burzu, tetivu bicepsa te tuberozitete i vrat ramene kosti. Izljevi u glenohumeralni zglob obično stvaraju izbočenje između korakoidnog nastavka i glave humerusa. U moguće uzroke idu RA, artroza, septički artritis, Milwaukeejsko rame (str. 304) i druge artropatije.

Ograničena pokretljivost, slabost, bol i smetnje motiliteta zbog oštećenja rotatorske manžete mogu se lako uočiti ako se bolesnika zamoli da abducira i podigne obje ruke iznad glave i da ih potom polako spušta. Treba tražiti i znakove mišićne atrofije te neurološke ispade.

Koljeno: Znatni deformiteti koljena, poput otoka (npr. izljevi u zglob, poplitealne ciste), atrofije kvadricepsa ili nestabilnosti jasno su uočljivi kad bolesnik stoji ili hoda. U ležećem položaju bolesnika vrši se palpacija koljena, provjerava patela, femoralni kondili, tuberositas tibiae, tibijalni plato, glavica fibule, medijalne i lateralne crte zglobne pukotine, fossa poplitealis i tetive kvadricepsa i patele. Medijalne i lateralne zglobne crte odgovaraju položaju medijalnog i lateralnog meniska, a palpiraju se uz lagano flektiranje i ekstendiranje koljena. Bolne vanzglobne burze, kao što je bursa anserina ispod medijalne crte zgloba, treba razlikovati od promjena unutar zgloba.

Utvrđivanje malih izljeva nije lako i tu pomaže “znak ispupčenja”. Koljeno se dobro ekstendira i noga malo rotira prema van dok pacijent leži relaksirane muskulature. Medijalna strana koljena se pritisne kako bi se odatle istisnula sva eventualna tekućina. Postavljanjem jedne ruke na suprapatelarnu burzu uz lagano kuckanje i pritiskivanje lateralne strane koljena drugom rukom se izaziva undulacija (tekućinski val) ili ispupčenje, koje se opaža s medijalne strane ako postoji izljev. Veći se izljevi zamjećuju već na prvi pogled ili izazivanjem balotmana (fr. ballotement) patele. Izljevi su posljedice niza artropatija, od kojih su najčešće artroza, RA, giht i trauma.

Punom ekstenzijom koljena do 180° ispituju se fleksijske kontrakture, kao i pokretljivost patele.

Kuk: Pregled započinje uvidom u držanje i hod bolesnika. Pri značajnoj artropatiji kuka javlja se šepanje, koje bude posljedica boli, skraćene noge, kontrakture ili slabosti mišića. Obično postoji smanjenje unutarnje rotacije (često prvi znak koksartroze ili sinovitisa), fleksije, ekstenzije ili abdukcije. Postavljanjem ruke na ilijačnu kristu utvrđuje se pomicanje zdjelice, koje bi se inače moglo zamijeniti za pokretljivost kuka. Kontrakture u fleksiji se utvrđuju pokušajem ekstendiranja noge uz maksimalnu fleksiju u suprotnom kuku radi stabiliziranja zdjelice. Bolnost u projekciji velikog trohantera femura govori za burzitis, tj. za vanzglobnu patologiju. Bol u pasivnom rasponu pokreta (izvodi se unutarnjom i vanjskom rotacijom dok bolesnik leži, a koljeno i kuk su flektirani do 90°) govori međutim za bolest zgloba.

Drugi zglobovi: Pregled šake vidi na str. 329, a uz poliartikularnu bol na str. 259. Pregled stopala i skočnog zgloba se razmatra u Pogl. 43, na str. 337. Pregled vrata i leđa vidi na str. 323.

Pretrage

Laboratorijske analize i slikovni prikazi obično pružaju manje informacija nego dobra anamneza i fizikalni pregled. Premda su neke pretrage itekako opravdane za određene bolesnike, široka obrada je mahom neopravdana.

Pretrage krvi: Neke analize, iako nespecifične, potkrepljuju sumnju u neke sustavne reumatske bolesti. Tu spadaju antinuklerna protutijela (ANA) i komplement pri sistemskom eritematodesu (SLE), reumatoidni faktor (RF) i protutijela na anticitrulinirani peptid (CCP) pri RA te antineutrofilna citoplazmatska protutijela (ANCA) pri vaskulitisima. Pretrage poput broja leukocita, SE ili CRP potkrepljuju vjerojatnost upalne prirode artritisa u sklopu zaraznih ili drugih sustavnih bolesti, ali nisu ni specifične niti osjetljive. Primjerice, ubrzana SE ili povišen CRP mogu biti posljedica neke upale zglobova, niza vanzglobnih upalnih promjena ili jednostavno odraz starenja. Osim toga, ovi nalazi ne budu patološki u svim upalnim bolestima.

Slikovni prikazi: Takve su pretrage često nepotrebne. Obični radiogram većinom otkriva samo koštane promjene, dok se niz zglobnih promjena koje ne oštećuju kost ne prikaže. Ipak, slike pomažu u početnoj procjeni lokaliziranih, neobjašnjivih ili teških zglobnih tegoba, naročito ako se odnose na kralježnicu; mogu se otkriti primarne ili metastatske neoplazme, osteomijelitis, koštani infarkti, periartikularna ovapnjenja (npr. kalcificirajući tendinitis) ili druge promjene dubokih struktura koje promaknu pri fizikalnom pregledu. Pri sumnji na RA, giht ili artrozu mogu se naći erozije, ciste i suženja zglobnih pukotina s osteofitima. Kod pseudogihta se znadu dokazati depoziti kalcij pirofosfata u zglobnoj hrskavici.

MSD priručnik dijagnostike i terapije

Slika 31–1. Artrocenteza ramena. Glenohumeralni zglob se punktira dok pacijent sjedi sa spuštenom rukom i podlakticom oslonjenom na podlogu. Igla se uvodi s prednje strane, malo ispod i lateralno od korakoidnog nastavka i usmjerava unatrag, prema glenoidnoj jami. Moguć je i posteriorni pristup.

Obično se prvo traže nativni rendgenogrami, ali su CT i MR nalazi pouzdaniji. Pri sumnji na prijelom, koji se ne vidi na standardnom radiogramu, najpouzdanija je MR pretraga, osobito u slučaju kuka ili zdjelice, kao i za promjene mekih tkiva i otklone unutar koljena. Ako je MR nedostupan ili kontraindiciran, dobar je i CT. Ponekad koriste i ultrazvuk, artrografija i koštani scintigram, kao i biopsija kosti, sinovije i drugih tkiva.

Artrocenteza: Riječ je o punkciji zgloba iglom. Ako se artrocenteza u slučaju izljeva pravilno izvede, obično se dobije tekući sadržaj. Pretraga sinovijske tekućine najsigurnije otkriva njen uzrok pa je indicirana u svih bolesnika s bolnim ili nejasnim monoartikularnim izljevima, kao i u onih s poliartikularnim izljevima nejasne etiologije.

Artrocenteza se vrši u strogo sterilnim uvjetima, pa svaki osip na mjestu predmnijevanog uboda predstavlja kontraindikaciju. Pripreme za pohranu dobivenog uzorka treba izvršiti prije zahvata. Često se daje lokalna anestezija lidokainom ili sprejom difluoroetana. Većina zglobova se punktira s ekstenzorne strane, kako bi se izbjeglo živce, artrerije i vene, koji su mahom s fleksorne strane. Za većinu zglobova se rabi igla promjera 0,9 mm (20 G), a evakuira se najveća moguća količina izljeva. Anatomske natuknice donose slike 31–1 do 31–3.

Metakarpofalangealne, metatarzofalangealne te interfalangealne zglobove ruku i nogu punktira se na sličan način, iglom promjera 0,7–0,9 mm (20–22 G). Igla se uvodi dorzalno, pored tetive ekstenzora.

MSD priručnik dijagnostike i terapije

Sl. 31–2. Artrocenteza lakta. Ulnohumeralni zglob se punktira u fleksiji od 60° uz proniranu šaku. Igla se uvodi s lateralne strane zgloba, između ulne i lateralnog epikondila humerusa.

Pretraga sinovijske tekućine: Već se uz krevet bolesnika ocjenjuju makroskopske osobine izljeva, kao što su boja, zamućenje i viskoznost. Viskoznost se može prosuditi pomoću “znaka kapi”. Naime, dužina viskozne kapi koja se nakon punkcije ispusti iz štrcaljke normalno iznosi >3 cm. Upala smanjuje viskoznost izljeva pa je rep (peteljka) takve kapi kraći.

MSD priručnik dijagnostike i terapije

Sl. 31–3. Artrocenteza koljena. Zglob i suprapatelarna burza punktiraju se u ležećem stavu bolesnika, uz ekstenziju koljena. Igla, obično promjera 0,9 mm, uvodi se lateralnim pristupom, odmah iza gornjeg ruba ivera. Alternativni je ulaz medijalan, uz gornju polovicu patele.

Po fizikalnim osobinama izljev se orijentacijski može razlučiti u neupalni, upalni ili infektivni (TBL. 31–1). Eksudat može biti i hemoragičan, a svaki oblik ukazuje na stanovitu artropatiju (TBL. 31–2). Tzv. neupalni izljevi obično imaju i naznačenu upalnu komponentu, ali ukazuju na stanja poput artroze, gdje je upala manje izražena.

U laboratorijske pretrage zglobne tekućine idu brojenje stanica, diferenciranje leukocita, kultura (ako se sumnja na infekciju, vidi str. 312) te traženje stanica i kristala u razmazu ili nativnoj kapi. Priroda analize ovisi dakako o razini kliničke sumnje.

Mikroskopski pregled vlažnog preparata sinovijske tekućine na kristale (potrebno je svega par kapi) u polariziranom svjetlu presudan je za definitivnu dijagnostiku gihta, pseudogihta i drugih kristalnih artropatija (vidi str. 299). Polarizator iznad izvora svjetla i drugi između stakalca s uzorkom i okulara otkriva sjajne, birefringentne kristale. Kompenzirano polarizirano svjetlo se dobiva pomoću crvenog filtra, koji se nalazi u većini komercijalnih mikroskopa. Učinak kompenzatora može se postići i lijepljenjem dviju traka prozirnog selotejpa na predmetno stakalce, koje se uvodi iznad donjeg polarizatora. Rezultate takve improvizacije treba usporediti s nalazom komercijalnog polarizacijskog mikroskopa. Ako se nađu kristali koji nisu tipični za mononatrij urat (giht) ili kalcij pirofosfat (pseudogiht), treba pomisliti na rjeđe oblike (npr. kolesterol, oksalat, lipidni kristali, krioglobulini) ili na artefakte (npr. kristali depo–kortikosteroida).

I drugi podaci iz analize sinovijske tekućine mogu ukazati na osobitu dijagnozu, npr. nalaz specifičnih mikroorganizama (bojenje po Gramu ili na acidorezistentne bakterije), LE stanica, grudica masti ili koštane srži (fraktura kosti), “Reiterovih stanica” (monociti koji su fagocitirali polimorfonukleare—obično uz reaktivni artritis), fragmenata amiloida (nakon bojanja Kongo crvenilom) ili srpastih eritrocita (pri drepanocitozi).

Određivanje RF u sinovijskoj tekućini daje kako lažno pozitivne, tako i lažno negativne rezultate, pa nije preporučljivo. Vrlo niske vrijednosti glukoze u izljevu, pažljivo odvojenom u fluoriranu epruvetu, govore za bakterijsku infekciju.