Sjögrenov sindrom

Riječ je o kroničnoj, vjerojatno autoimunoj sustavnoj upalnoj bolesti nepoznatog uzroka, obilježenoj suhoćom ustiju, očiju i drugih sluznica. Stanje može biti primarno ili sekundarno u sklopu nekog drugog autoimunog zbivanja. Sjögrenov sindrom uzrokuje i artritis sličan RA, zahvaća razne egzokrine žlijezde i druge organe. Dijagnosticira se na osnovi specifičnih promjena očiju, ustiju i žlijezda slinovnica, uz nalaz autoantitijela i histološke promjene. Liječenje je simptomatsko.

Sjögrenov sindrom (SS) je razmjerno česta autoimuna bolest veziva. Najčešći je u sredovječnih žena. Razvija ge oko 30% bolesnika s drugim autoimunim bolestima, kao RA, SLE, sklerodermija, vaskulitis, MCTD, Hashimotov tireoiditis, primarna bilijarna ciroza ili kronični autoimuni hepatitis. Utvrđene su i neke genetske povezanosti (npr. HLA–DR3 antigeni u bijelaca s primarnim SS).

Patofiziologija

Limfociti, većinom CD4+ T i poneki B, infiltriraju suznice, slinovnice i druge egzokrine žlijezde. T limfociti luče upalne citokine (npr. IL–2, +interferon), koje proizvode i stanice izvodnih žljezdanih kanala, što pridonosi njihovom oštećivanju; atrofija sekrecijskog epitela suznica dovodi do sušenja rožnice i spojnice (keratoconjunctivitis sicca—vidi str. 899). Prožimanje limfocitima uz bujanje stanica u izvodnim kanalima parotidne žlijezde uzrokuju suženje lumena, a ponekad i stvaranje kompaktnih tvorevina, tzv. mioepitelnih otoka, uz atrofiju žlijezde. Suhoća mukoze i submukoze probavne cijevi uz atrofiju i obilno prožimanje limfocitima i plazma stanicama uzrokuje simptome, npr. disfagiju.

Klinička slika

Spočetka SS obično zahvaća oči i usta, ponekad i ne oštećuje druga tkiva. Suhe su oči podražene i osjetljive na svjetlo, rožnica bude u težim slučajevima erodirana, a s površne joj vise tračci epitela (keratitis filiformis) te dolazi do slabljenja vida. Smanjena salivacija (xerostomia) otežava žvakanje i gutanje, pogoduje sekundarnoj kandidijazi, klimanju zubi i stvaranju kamenaca u slinovnim kanalima. Slabi osjet okusa i mirisa. Sušenje oštećuje kožu te sluznice nosa, ždrijela, grkljana, dušnica i rodnice. Javlja se kašalj te dišne infekcije, ponekad i alopecija. U 1/3 bolesnika parotide su uvećane, obično tvrđe, glatke i blago osjetljive. Kronično uvećane žlijezde slinovnice većinom su bezbolne.

Artritis se opaža u oko 1/3 bolesnika i po svemu naliči na RA.

U vanzglobne promjene idu generalizirana limfadenopatija, Raynaudov fenomen, oštećenja plućnog parenhima (česta, ali rijetko teška), vaskulitis, koji ponekad zahvaća CNS, periferne živce ili kožu (osipi, uključujući purpuru), glomerulonefritis ili mononeuritis multiplex. Bubrežne se promjene očituju tubularnom acidozom, slabljenjem sposobnosti koncentracije, nefrolitijazom i intersticijskim nefritisom. Javljaju se i pseudolimfomi, maligni limfomi i Waldenströmova makroglobulinemija; ne– Hodgkinov limfom nastaje npr. 40x češće nego u prosječnoj populaciji. Ponekad se razvije kronično hepatobilijarno oštećenje, pankreatitis (egzokrino tkivo gušterače naliči tkivu slinovnica) te suhi perikarditis.

Dijagnoza

Na SS treba posumnjati u pacijenata koji navode svrbež suhih očiju i suha usta, a nađu im se uvećane podušne žlijezde, purpura ili renalna tubularna acidoza. Takvima se provode pretrage očiju i slinovnica uz serološke analize. Dijagnoza se temelji na 6 kriterija: očni simptomi, oralni simptomi, očni testovi, promjene slinovnica, autoprotutijela i patohistologija. SS je vjerojatan uz ≥3 pozitivna kriterija, a siguran uz ≥4.

Anamneza suhoće očiju treba trajati ≥3 mjeseca ili se umjetne suze moraju stavljati ≥3 ×/dan; klinički dojam potvrđuje pregled procjepnom svjetiljkom. Suhoću ustiju potvrđuje >3 mjeseca svakodnevnih tegoba, uz učestalo uzimanje tekućine da se olakša gutanje ili otok slinovnica.

Schirmerov test mjeri količinu suza izlučenu u 5 min trakom filter papira, postavljenom ispod donjih vjeđa. Mlađa osoba normalno ovlaži 15 mm svake trake. Većina SS bolesnika smoči <5 mm, ali se dobiva oko 15% lažno pozitivnih i isto toliko lažno negativnih rezultata. Visoko je specifično bojenje očiju kapljicom rose–bengala ili lisamin–zelenila, kao i pretraga procjepnom svjetiljkom koja u <10 s pokazuje povlačenje intaktnog sloja suza.

Oštećenje sluznica se potvrđuje vrlo niskim izlučivanjem suza (≤1,5 ml/15 min), što se dokazuje protokom sline, sijalografijom ili sijaloscintigrafijom, ali se ove pretrage ne provode često.

Serološke pretrage imaju ograničenu osjetljivost i specifičnost. Tu idu protutijela na Ro (SS–A autoprotutijela, vidi pod SLE, str. 266) ili na antigene jezgre (La ili SS–B autoprotutijela), antinuklearna protutijela i povećane razine protutijela na ã globulin. RF se nalazi u >70% bolesnika. SE je ubrzana u 70%, 33% bolesnika je anemično, a do 25% leukopenično.

Ako dijagnoza nije jasna, dolazi u obzir biopsija malih slinovnica bukalne sluznice. Histološku potvrdu predstavljaju brojna žarišta limfocita s atrofijom acinusa u bioptatu labijalne slinovnice.

Prognoza i liječenje

Bolest je kronična, ponekad sa smrtnim ishodom zbog plućne infekcije ili još rjeđe zbog zatajenja bubrega ili limfoma. Prateće kolagenoze pogoršavaju prognozu. Za temeljni proces nema specifičnog liječenja.

Kseroftalmija se suzbija redovitim ukapavanjem umjetnih suza koje se dobiju bez recepta. Odgovarajući lubrikansi se daju i za kožu te vaginu. Suhoća ustiju kontrolira se učestalim pijuckanjem, žvakaćim gumama bez šećera te ispiranjem ustiju umjetnom slinom s karboksimetilcelulozom. Izbjegavaju se lijekovi koji smanjuju salivaciju (npr. antihistaminici, antidepresivi, drugi antikolinergici). Važna je brižljiva oralna higijena uz redovite stomatološke provjere. Eventualne sijalolite treba odmah odstraniti da se sačuva što više žljezdanog tkiva. Bol naglo otečenih slinovnica najbolje se liječi kombinacijom toplih obloga i analgetika. Pilokarpin, 5 mg PO 3–4×/dan, ili cevimelin, 30 mg 3×/dan, potiču sijaloreju, ali su opasni za bolesnike s brohospazmom ili s glaukomom uskog kuta.

Ponekad je potrebno liječenje zahvaćenog veziva (npr. teški vaskulitis, visceralne promjene) kortikosteroidima (npr. prednison 1 mg/kg PO 1×/dan) ili ciklofosfamidom, 5 mg/kg PO 1×/dan. Artralgije se znadu povući na hidroksiklorokin 200–400 mg PO 1× dnevno.