Avaskularna nekroza

(Osteonekroza; ishemična nekroza kosti; aseptična nekroza; osteochondritis dissecans)

Avaskularna nekroza predstavlja fokalni infarkt kosti, u sklopu niza stanja ili je idiopatska. Posljedice mogu biti teške artroze. Manifestira se bolovima u kosti ili u susjednom zglobu. Rana se dijagnoza najbolje postavlja pomoću MR. Liječi se mirovanjem, analgeticima, vježbama ograničenog raspona, a ponekad i kirurškom intervencijom.

Incidencija avaskularne nekroze kosti (AVN) u SADu iznosi oko 20.000 godišnje i uzrok je oko 5% artroza kuka. Najčešće je oštećena glava femura (kuk), zatim slijede distalni femur i proksimalna tibija (koljeno) te glava humerusa (rame), dok su rjeđe zahvaćene petna kost, navikularna kost tarzusa i skafoidna kost karpusa. U 33–72% netraumatskih AVN bolest je bilateralna. Idiopatska AVN kuka je 4–5× češća u muškaraca, s vršnom incidencijom između 30 i 60 godina, dok je AVN koljena najčešća u starijih žena.

Etiologija

AVN izaziva ishemijsku smrt osteocita i drugih sastojaka koštane srži sa subkondralnim infarciranjem kosti. Od niza stanja koja su povezana s AVN, neka su jasnije uzročna (TBL. 38–1).

Posttraumatska AVN posljedica je oštećene opskrbe krvlju. Osjetljiva kost je obično unutar zgloba s malo dodatnih mekih tkiva i pratećeg žilja. Većinom su napadnuti kukovi, ramena, talus i skafoidna kost zapešća.

AVN nakon iščašenja ili prijeloma kuka posljedica je ozljede zglobne čahure i ligamentum teres, čime se kompromitira opskrba krvlju. Tome su posebno sklona stražnja iščašenja. AVN se javlja u 52% kukova koji ostaju u iščašenom položaju >12 h, ali samo u 22% onih koji se reponiraju u <12 h. Nakon transcervikalnih ili subkapitalnih prijeloma kuka AVN je česta, dok je rijetka nakon intertrohanternih i drugih ekstrakapsularnih prijeloma. Čini se da incidencija ne ovisi ni o vještini operatera niti o naravi fiksacije.

Vodeći čimbenici rizika netraumatske AVN su uživanje alkohola, uzimanje prednisona >25 mg/dan kroz više mjeseci i drepanocitoza. U rjeđe uzroke idu dekompresijska bolest, Gaucherova bolest, neoplazme (limfomi, leukemije, metastatski tumori kostiju), bolesti žila (uključujući vaskulitis) i radioterapija.

Oko 25% slučajeva javlja se u osoba bez faktora rizika i smatra se idiopatskim. Međutim, neki bolesnici imaju trombofiliju zbog defekta proteina C ili S, hiperhomocisteinemije, odnosno antikardiolipinskih protutijela (vidi Pogl. 135, str. 1080).

Klinička slika

Smetnje se većinom razvijaju podmuklo, no neki se bolesnici točno sjećaju sata kad su osjetili prve nesnosne bolove. Kako kost progresivno kolabira, bolovi se u pravilu pogoršavaju mehaničkim opterećenjem (npr. u kuku pri stajanju, hodu ili drugom pokretu) i smanjuju u mirovanju. Konačno 67% bolesnika navodi bolove u mirovanju, a 40% i noću, koji se znadu produžiti na jutro i budu praćeni zakočenjem.

Bol kod AVN kuka projicira se u prepone i povremeno širi u anteromedijalne dijelove buta. Neki bolesnici navode pogoršanje bolova uz škljocanje pri pokretu, navlastito prigodom ustajanja iz sjedećeg položaja. Pokretljivost kuka je ograničena, posebno fleksija, abdukcija i unutarnja rotacija, pa bolesnici zauzimaju antalgičan stav. Škljocanje se može izazvati vanjskom rotacijom flektiranog, abduciranog kuka (znak broja 4).

AVN koljena obično uzrokuje iznenadnu bol s medijalne strane koljena, bez prethodne ozljede. Medijalni kondil femura je osjetljiv, a u 1/3 bolesnika se nalazi manji ili osrednji izljev.

TABLICA 38–1

UZROCI AVASKULARNE NEKROZE

Sigurni

Zloporaba alkohola

Dekompresijska bolest

Drepanocitoza

Gaucherova bolest

Iščašenje kuka

Koagulopatije

Kortikosteroidi (visoke doze) Neoplazme

Prijelom vrata femura

Radioterapija

Steatoza jetre

Mogući

Ateroskleroza

Cushingov sindrom

Šećerna bolest

Giht

Legg–Calvč–Perthesova bolest

Dislipidemije

Pankreatitis

Pušenje

SLE

AVN ramena većinom ne izaziva simptome ili su oni prolazni i zanemarivi sve dok bolest ne uznapreduje. Glavne su tegobe bolnost i ograničena pokretljivost. Pasivni su pokreti očuvani. Rame je rijetko jedino mjesto AVN.

Dijagnoza

Progresivna bol, šepanje i pogoršanje zglobnih funkcija nakon ozljede ukazuju na AVN. Rana se dijagnoza temelji na visokom stupnju sumnje pri stanjima koja se povezuju s AVN, uz bolove u kukovima, koljenima ili ramenima.

Dijagnoza se postavlja slikovnim prikazom. Obično se prvo snima standardni radiogram, koji nije dovoljno osjetljiv pa bude uredan mjesecima, čak i godinama nakon početka smetnji. U rane radiološke promjene idu diskretna osteoskleroza i osteoporoza. U glavi femura mogu nastati supkondralna osvjetljenja (znak polumjeseca). Kasnije kost kolabira i dolazi do degenerativnih promjena.

Najosjetljivija i najspecifičnija pretraga je MR. Točna je i scintigrafija kosti, koja može istodobno prikazati više zglobova. CT bude potreban za procjenu stupnja koštanog kolapsa, čime se može predvidjeti uspješnost liječenja, npr. kirurške dekompresije.

Prevencija i liječenje

Radi smanjenja učestalosti kortikosteroidne AVN, ove lijekove treba davati u najnižoj učinkovitoj dozi, kroz najkraće moguće razdoblje. Prevencija AVN zbog dekompresijske bolesti sastoji se iz poštivanja dekompresijskih tablica pri ronjenju.

U konzervativne terapijske mjere idu analgetici, vježbe ograničenog raspona i oslobađanje od nošenja tereta ako su u pitanju koljeno ili kuk, kako bi se suzbilo kolabiranje kosti. Zakazivanje konzervativnog liječenja postaje jasno unutar 2 god., pa bolesnike valja pratiti bar toliko dugo.

Ranom dekompresijom koštane srži i umetanjem kortikalnih presadaka prevenira se teška disfunkcija kukova i koljena, dok je kirurški zahvat na ramenu rijetko potreban. Operativno je liječenje najuspješnije prije urušavanja kosti. Dekompresija se sastoji iz ekstrakcije koštane srži čime se snižava tlak u kosti i potiče revaskulariziranje. Uz dekompresiju se primjenjivala i blaga elektrostimulacija, kako bi se potakla osteogeneza i spriječio kolaps. Ako se ovi zahvati izvrše prije RTG vidljivog kolapsa, do 75% bolesnika oslobađa se ugradnje zglobne proteze. Transplantati kortikalne kosti daju mehaničku potporu i preveniraju urušavanje pri revaskulariziranju kosti. Kako je riječ o opsežnijoj intervenciji od dekompresijske aspiracije srži, štakama se treba služiti kroz 4–6 mjeseci, za razliku od 2–3 mjeseca nakon dekompresije. U prevenciji urušavanja kosti i deformacija dolazi u obzir i osteotomija radi promjene zglobne mehanike i premještanja vršnog opterećenja. Štake su tada potrebne pri hodu 6–12 mjeseci.

Kad nastupe oštećenja zgloba, teške su degenerativne promjene neizbježne. Ako se izraziti bolovi ne mogu kontrolirati neopioidnim analgeticima, indicirana je ugradnja zglobne proteze. Kako proteze kuka i koljena traju 15–20 god., totalna artroplastika je postupak izbora za bolesnike >65 god. jer im proteza može potrajati doživotno. Mlađi bolesnici, posebno ako nastave s većim naporima, trebat će vjerojatno ponovnu intervenciju.