Bol u vratu i u leđima

Ova su bolna stanja česta, posebno u starijim dobnim skupinama. Križobolja muči 50% osoba >50 god. Javljaju se lokalni bolovi koji mogu biti oštri ili tupi, trajni ili povremeni, ovisno o uzroku i o pratećem spazmu mišića. Refleksno napinjanje paraspinalnih mišića kao odgovor na bolne promjene kralježnice može biti gore od primarnog oštećenja. Ako je zahvaćena kralježnična moždina ili živčani korjenovi, javlja se niz neuroloških ispada, poput parestezija ili pareza. Bol se može širiti niz distributivno područje pojedinih korjenova (radikularna bol, išijas).

Etiologija

Bolove u vratu i u leđima izaziva niz promjena (TBL. 41–1); većinom su zahvaćena oba područja, a samo je manji dio specifičan za jedan dio. Kompresije živaca, uključujući diskus herniju i pritisak na kralježničnu moždinu, razmotrene su na str. 1913. Artritisi i AS su spomenuti na str. 290. Nevertebralna stanja se razmatraju u drugim poglavljima ovog PRIRUČNIKA.

Bol u vratu i u leđima je većinom posljedica benignih, kratkotrajnih mišićnoskeletnih otklona, kao što su istegnuća mišića i uganuća ligamenata. Česte su nadalje fibromialgija (str. 321) i artroza (str. 294).

U ozbiljne uzroke idu infekcije (npr. infektivni artritis, osteomijelitis, diskitis, spinalni epiduralni apsces), neoplazme (primarni tumori kralježaka i kralježnične moždine ili presadnice, većinom karcinoma dojke, pluća ili prostate), povrede (npr. prijelomi, dizlokacije, subluksacije) i kompresija kralježnične moždine. Uzroci potonjeg stanja su ozljede, hernija intervertebralnog diskusa, uključujući sindrom kaude ekvine, tumori i subluksaciju prvog preko drugog cervikalnog kralješka (atlantoaksijalna subluksacija).

Obrada

Anamneza i fizikalni pregled često otkrivaju uzrok. Posebno je važna procjena neuroloških simptoma. Pretrage se traže na osnovi tako dobivenih podataka.

Anamneza: Ispituje se priroda bolova, lokalizacija, okolnosti pogoršanja i poboljšanja, kao i prateće pojave.

Bolovi, parestezije, hipestezije i pareze u odgovarajućem dermatomu govore za kompresiju korijena. Slabost ili gubitak osjeta na spinalnoj razini uz inkontinenciju ili retenciju urina ukazuju na kompresiju medule.

Odgovorna ozljeda je obično očita, no neki bolesnici ne povezuju bolni spazam s prividno manjim istegnućem prethodnog dana. Bol zbog ozljede se lokalizira, popravlja mirovanjem i pogoršava kretnjama. Bolovi zbog infekcije ili malignog procesa su konstantni, progresivni i ne smanjuju se u mirovanju. Bol i zakočenje koji su gori izjutra i traju >45 min govore za AS ili RA, dok difuzni, migrirajući bolovi, naročito ako nisu povezani s drugim čimbenicima osim s lošim snom ukazuju na fibromialgiju. Jutarnje zakočenje kičme i mišića ramenog pojasa, navlastito u starijih, upućuju na reumatsku polimialgiju.

Uz anamnezu su važni i prateći simptomi. Tako vrućica uz IV ovisnost ili imunološko oštećenje ukazuje na infekciju. Mršavljenje uz anamnezu raka pobuđuje sumnju na malignu etiologiju, poput metastaza ili patološke frakture.

Fizikalni pregled: Uz opći pregled posebna se pažnja posvećuje kralježnici i neurološkim ispadima. Pregled kralježnice počinje inspekcijom. Bolesnika treba po mogućnosti promatrati i u pokretu (npr. hodanje po ordinaciji, svlačenje), kad nije svjestan da ga se gleda. Vrat i leđa su normalno u blagoj lordozi. Iskrivljeni položaj upozorava na mišićni spazam, koji može uzrokovati skoliozu. Fokalni eritem ukazuje na infekciju, pretjeranu primjenu topline ili podražajnih krema, a ponekad i na folklorna pomagala poput postavljanja novčića ili kupica (ventuza).

Potom se provodi sistematska palpacija kralježnice i okolnih struktura. Lokalna bolnost govori za infekciju, tumor ili prijelom. Simetrične točke okidanja (mjesta čije palpiranje izaziva bol u vratu ili u leđima) na leđima, prsima, laktovima i koljenima govore za fibromialgiju. Izazivanje okidanja s m. trapezius ukazuje na cervikalnu diskopatiju ili artrozu zglobnih ploha.

TABLICA 41–1

UZROCI BOLOVA U VRATU I U LEĐIMA

REGIJA

STANJE

Samo vrat

Atlantoaksijalna subluksacija

Odražena bol disekcije karotidne ili vertebralne arterije, koronarne bolesti i IM, meningitisa, bolesti jednjaka, tireoiditisa

Herpes zoster

Promjene temporomandibularnog zgloba

Torticollis

Samo križa

Lumbalna spinalna stenoza

Osteitis condensans ossis ilii

Osteoporotske frakture (ponekad i torakalne pa i cervikalne)

Odražena bol iz kuka, buta ili zdjelice

Odražena visceralna bol disekcije ili aneurizme aorte, renalnih kolika, pankreatitisa, retroperitonealnog tumora, pleuralnog izljeva, pijelonefritisa

Sakroilijakalna artroza Sakroileitis

Spondilolisteza

Vrat ili križa

Ankilozni spondilitis (obično križa, ali i toraks)

Artritis (RA, artroza; reumatoid rijetko napada križa)

Fibromialgija

Intervertebralna diskopatija

Infekcija (npr. osteomijelitis, diskitis, epiduralni spinalni apsces, infektivni artritis)

Pritisak na medulu

Ozljeda (npr. uganuće, subluksacija, prijelom)

Istegnuće mišića ili ligamenta

Pagetova bolest

Polymyalgia rheumatica

Tumor (primarni ili metastatski)

Urođene anomalije (npr. spina bifida, lumbalizacija S1)

Procjenjuje se opseg aktivnih i pasivnih kretnji. Smanjena aktivna pokretljivost posljedica je boli ili mišićnog spazma, što je naročito često uz bolesti intervertebralnog diskusa. Smanjena pasivna pokretljivost posljedica je strukturnih promjena, većinom zbog spondiloze ili zbog brojnih osteoporoznih prijeloma, ali i zbog drugih razloga, kao što su ozljede, AS ili difuzna idiopatska hiperostoza skeleta (DISH, vidi str. 291). Osjećaj elektriciteta koji pri fleksiji trupa prostruji niz kičmu (Lhermitteov znak) pobuđuje sumnju na kompresiju kralježnične moždine.

Potreban je dobar neurološki pregled. Obostrane abnormalnosti refleksa, motorike i senzibiliteta na spinalnoj razini, ako još uključuju i analni sfinkter (tj. slab rektalni tonus, oslabljen bulbokavernozni refleks ili analno treptanje) su znaci koji upućuju na kompresiju medule. Pritisak na spinalne korjenove dovodi do ipsilateralnih ispada refleksa, motorike i senzibiliteta, ograničene na distribuciju oštećenog korijena. Od svih nalaza, promjene refleksa su najobjektivnije, a promjene senzibiliteta najsubjektivnije.

Abnormalnosti perifernih zglobova mogu ukazivati na artritis, artrozu ili druge mišićnokoštane bolesti koje pogađaju i kralježnicu.

Pretrage: Ako se pregledom ukaže ozbiljno stanje (npr. IM, krvareća ili rupturirana aneurizma aorte), treba ga potvrditi odgovarajućim pretragama. Pri sumnji na kompresiju kralježnične moždine ili epiduralni apsces treba odmah izvršiti MR, ako nije dostupan radi se CT ili mijelografija (danas rijetko). Pri sumnji na osteomijelitis treba isto tako kroz nekoliko sati snimiti MR. Standardni su radiogrami indicirani za koštane prijelome, dislokacije i subluksacije, a mogu otkriti i promjene u smislu artroze, RA, osteoporoze, vertebralnih metastaza ili nekih inRadiogrami međutim otkrivaju i mnoge promjene koje nemaju veze s aktualnim simptomima. Pretrage u dijagnosticiranju većine stanja navedenih u TBL. 41–1 razmatraju se na odgovarajućim mjestima ovog PRIRUČNIKA.

Bolesnika s jasnom epizodom neznatne traume (npr. podizanje kutije), bez neuroloških ispada i bez faktora rizika za patološku frakturu ili subluksaciju počinje se odmah, bez suvišnih pretraga, simptomatski liječiti.

Liječenje

Većinom se daju peroralni analgetici (npr. paracetamol, NSAR). Akutni spazam mišića smanjuje se ledom ili toplinom. Davanje miorelaksansa (npr. ciklobenzaprina, metokarbamola, metaksalona) je prijeporno; zbog centralnih nuspojava te lijekove valja u starijih osoba izbjegavati. Za žestoke bolove ponekad su potrebni opioidi.

Spinalne manipulacije mogu pomoći kod mišićnog spazma ili nakon akutne ozljede leđa, ali su neki postupci opasni za bolesnike s osteoporozom ili diskopatijom. Duže mirovanje u krevetu ni istezanje kralježnice nisu korisni. Dijatermija smanjuje mišićni spazam i bol nakon akutne faze.