Infekcije kostiju i zglobova

Riječ je o zglobnoj infekciji koja se razvija satima ili danima. Upala zahvaća sinoviju ili periartikularna tkiva i obično je bakterijske prirode, u mlađih odraslih osoba to je tipično . Javljaju se međutim i negonokokne infekcije s brzim razaranjem zglobnih struktura. Simptomi su nagli nastup boli, izljev i restrikcija aktivnih i pasivnih pokreta, u pravilu samo jednog zgloba. Dijagnoza se postavlja analizom i kulturom zglobnog izljeva. Liječi se IV antibioticima i drenažom gnoja.

Ovaj se artritis javlja često u djece. Oko 50% takve djece je <3 god. Rutinsko cijepljenje protiv Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae smanjuje incidenciju u ovoj dobnoj skupini.

Čimbenike rizika navodi TBL. 39–1. Opasnost je uvećana uz RA, uz anamnezu zglobnih infekcija, uz IV ovisnost te uz zglobne proteze (vidi str. 317). RA pokazuje posebnu sklonost bakterijskom artritisu (prevalencija 0,3–3%; godišnja incidencija 0,5%). Ipak, većina djece s infektivnim artritisom nema faktora rizika.

Etiologija

Mikroorganizmi dolaze u zglob izravnom penetracijom (npr. ozljeda, kirurški zahvat, artrocenteza, ubodi i ugrizi životinja), širenjem sa susjedne infekcije (npr. osteomijelitis, apsces mekih tkiva, inficirana rana) ili hematogenim rasapom iz udaljenog žarišta.

Vodeće mikroorganizme navodi TBL. 39–2. U odraslih je mahom riječ o bakterijama, a dijele se na gonokokne i negonokokne. Neisseria gonorrhoeae je vodeći uzročnik u mlađih odraslih osoba, a posljedica je hematogenog rasapa s inficiranih sluznica (cerviks, uretra, rektum, farinks). Česta je genitalna koinfekcija s Chlamydia trachomatis (str. 1651).

Patofiziologija

Uzročnici se množe u sinoviji i u sinovijskoj tekućini. Neke bakterije (npr. Staphylococcus aureus) stvaraju čimbenike virulencije (adhezine), koji im olakšavaju prodor, zadržavanje i oštećenje zglobih tkiva. Drugi produkti bakterija (npr. endotoksini gram–negativnih klica, fragmenti staničnog zida, egzotoksini gram–pozitivnih klica, imuni kompleksi bakterija i protutijela) pojačavaju upalnu reakciju.

Granulociti migriraju u zglob i fagocitiraju uzročnike. Time se i autoliziraju uz oslobađanje lizosomskih enzima u zglobni prostor, s oštećenjem sinovije, ligamenata i hrskavice. Granulociti su prema tome temelj obrane, ali i uzrok ozljede. Zglobna se hrskavica može razoriti za nekoliko sati ili dana. Upalni se sinovitis zna zadržati i nakon suzbijanja infekcije antibioticima. Zaostali raspadni produkti bakterija ili upale dalje mijenjaju hrskavicu, koja može postati antigena pa skupa s adjuvantnim učincima bakterijskih sastojaka izaziva imunosni, "sterilni" kronični sinovitis.

Klinička slika

Kroz nekoliko sati do par dana razvija se umjerena do jaka bolnost, osjetljivost i toplina zgloba s izljevom i ograničenjem aktivnih i pasivnih kretnji, ponekad i s crvenilom. Opći simptomi se ne moraju javiti. U dojenčadi i male djece ograničene su spontane kretnje okrajine (pseudoparaliza) uz razdražljivost i smetnje hranjenja, a tjelesna se temperatura kreće od normalne do visoke vrućice.

Gonokokni artritis u pravilu uzrokuje trijas dermatitis–poliartritis–tenosinovitis. Klasični su znaci vrućica (5–7 dana), tresavica, brojne promjene (petehije, papule, pustule, hemoraške vezikule ili bule, nekroze) sluznica i kože trupa, ruku ili nogu, seleće artralgije, artritis i tenosinovitis, koji prelazi u dugotrajnu upalu jednog, a ponekad i nekoliko zglobova, većinom šaka, zapešća, laktova, koljena i skočnih zglobova, dok su aksijalni zglobovi obično pošteđeni. Simptomi ishodne infekcije sluznica (npr. uretritis, cervicitis) znadu se povući.

TABLICA 39-1

ČIMBENICI RIZIKA INFEKTIVNOG ARTRITISA

Alkoholizam

Anamneza ranijih infekcija zglobova

Anemija

Artrocenteza ili operacija

Šećerna bolest

Drepanocitoza

Hemodijaliza

Hemofilija

Imunodeficijencija, uključujući HIV

Imunosupresivna terapija, uključujući kortikosteroide

Kožne infekcije

Kronične bolesti (npr. pluća, jetre)

Maligne bolesti

RA

Rizik od spolno prenosivih bolesti (promiskuitet, nezaštićeni snošaj)

SLE

Starost (50% odraslih bolesnika ima >60 god.)

Umjetni zglobovi (proteze)

Zloporaba IV droga

Negonokokni bakterijski artritis uzrokuje progresivne, umjerene do jake bolove u zglobu, koji se izrazito pogoršavaju pri pokretu ili palpaciji. Inficirani zglobovi su otečeni, crveni i vrlo topli. Do 50% bolesnika je afebrilno ili supfebrilno, a 20% navodi tresavice. Gram–negativne infekcije nemaju tako buran tijek kao stafilokokne, koje znadu biti fulminantne. U 80% odraslih takav je artritis monoartikularan i zahvaća periferne zglobove: koljeno, kuk, rame, šaku, lakat ili gležanj. U djece je ≥90% monoartikularan, većinom koljena (39%), kuka (26%) ili gležnja (13%). Promjene u više zglobova su češće u imunosuprimiranih ili u bolesnika s već oštećenim zglobovima (npr. RA, artroza). Kod IV ovisnika su često zahvaćeni aksijalni zglobovi (npr. sternoklavikularni, kostokondralni, kuk, rame, intervertebralni, sakroilijačni, simfiza).

TABLICA 39-2

ČESTI UZROČNICI AKUTNOG INFEKTIVNOG ARTRITISA

OSOBINE BOLESNIKA

MIKROORGANIZMI

IZVORIŠTA

Adolescenti i odrasli

Gonokoki, negonokokne bakterije (S. aureus, streptokoki), rijetko i Neisseria meningitidis

Infekcija cerviksa, uretre, rektuma, farinksa gonokokima s bakterijemijom

Novorođenčad

Streptokoki grupe B, E. coli (i druge gram–negativne enterobakterije), S. aureus

Prijenos s majke na fetus; IV injekcije, kateteri s bakterijemijom

Djeca ≤3 god.

Str. pyogenes, Str. pneumoniae, Staph. aureus

Bakterijemija (npr. otitis media, urinarne i kožne infekcije, meningitis)

3 god. do adolescencije

S. aureus, streptokoki, N. gonorrhoeae, Ps. aeruginosa, Kingella kingae

Bakterijemija ili per continuitatem

Djeca s meningitisom, bakterijemijom, palpabilnom purpurom

N. meningitidis (rijetko)

Bakterijemija

Sve dobne skupine

Virusi (npr. parvovirus B19, hepatitis B i C, virus rubeole (infekcija i po imunizaciji), togavirus, varičele, mumps (u odraslih), adeno virusi, coxsackie A9, B2, B3, B4 i B6, retrovirusi i HIV; Epstein–Barrov virus]

Viremija ili odlaganje imunih kompleksa

Izlaganje krpeljima

Borrelia burgdorferi
(Lymeska bolest)

Bakterijemija

Ugrizne rane

Često polimikrobne

Izravna penetracija, obično malih zglobova ruku

Ugriz ljudi

Eikenella corrodens, streptokoki grupe B, S. aureus, oralni anaerobi (npr. Fusobacterium sp, peptostreptokoki, Bacteroides sp)

Psi i mačke

S. aureus, Pasteurella multocida, Pseudomonas sp, Moraxella sp, Haemophilus sp.

Štakori

S. aureus, Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus

Starije osobe, teške ozljede zgloba, ozbiljne prateće bolesti (imunosupresija, uremija, SLE, RA, dijabetes, malignitet)

Gram–negativne bakterije (npr. Enterobacter,P. aeruginosa, Serratia marcescens)

Urinarni trakt, koža

Penetracija u zglob (ozljeda, artrocenteza, artrotomija), susjedna infekcija, dijabetes, malignitet

Anaerobi (npr. Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, Fusobacterium sp, Clostridium sp, Bacteroides sp); često miješani s fakultativnim anaerobima/aerobima, kao S. aureus, S. epidermidis, E. coli

Abdomen, genitalije, odontogene infekcije, sinusi, ishemične okrajine, dekubitusi

HIV infekcija

S. aureus, streptokoki, Salmonella sp, mikobakterije

Koža, sluznice, kateteri

Intravenski ovisnici

Gram–negative bakterije, S. aureus, streptokoki

Bakterijemija

Infekcije zbog ugriza čovjeka, psa ili mačke obično se razviju unutar 48 h. Ugrizi štakora uzrokuju opće simptome poput vrućice, osipa i bolova u zglobu ili artritisa s regionalnom limfadenopatijom unutar 2–10 dana.

Virusni artritis ima slične simptome kao akutni negonokokni, ali je češće poliartikularan.

Borrelia burgdorferi uz artritis obično uzrokuje i druge simptome Lymeske bolesti (vidi str. 1479), ali se može javiti samo akutni monoili oligoartritis.

Dijagnoza

Infektivni artritis je vjerojatno u pitanju pri monoartikularnoj upali u sklopu drugih, specifičnijih znakova (npr. migratorni poliartritis, tenosinovitis i kožne promjene kod diseminirane gonokokne infekcije, erythema migrans uz druge simptome Lymeske borelioze). U osoba s čimbenicima rizika (npr. RA, zglobne proteze ili ekstraartikularne infekcije koje znadu zahvatiti zglobove poput gonoreje, bakterijemije ili anaerobne infekcije) čak i blage zglobne smetnje pobuđuju sumnju na ovo stanje. Takvim bolesnicima treba izvršiti artrocentezu radi analize i kulture zglobnog izljeva uz standardne laboratorijske i radiološke pretrage.

Temeljna je pretraga sinovijske tekućine: uz makroskopsku ocjenu šalje se na brojenje i diferenciranje leukocita, na bojenje po Gramu uz aerobnu i anaerobnu kulturu te na eventualnu nazočnost kristala. Smrdljivi punktat ukazuje na anaerobnu infekciju. Broj leukocita je većinom >20.000/μl (često >100.000 μl), a >95% su granulociti; viši je u negonokoknih nego u gonokoknih infekcija. Broj leukocita je niži i u ranoj fazi ili u već liječenoj upali. U 50–75% akutnih bakterijskih artritisa bojenje po Gramu otkriva uzročnike, većinom stafilokoke. Pozitivan je nalaz vrlo vrijedan, ali konačnu etiološku dijagnozu daju kulture. Nazočnost kristala ne isključuje infektivni artritis. Ponekad se ne uspije razlikovati infektivna od drugih upala zglobova; u tom slučaju se, do rezultata kulture, pretpostavlja infektivni artritis.

Radiogrami oboljelog zgloba dijagnostički nisu presudni, ali mogu isključiti druga stanja (npr. prijelome, kondrokalcinozu). U ranoj fazi bakterijske upale, promjene su ograničene na oticanje mekih tkiva i na znakove sinovijskog izljeva. Nakon 10–14 dana neliječene bakterijske upale javljaju se znaci destruktivnih promjena u smislu suženja zglobnog prostora (razaranje hrskavice) i erozija ili žarišta supkondralnog osteomijelitisa. Plin u zglobu govori da je uzročnik Escherichia coli ili jedan anaerob.

MR dolazi u obzir kad je zglob teško pristupačan pregledu i aspiraciji (npr. aksijalni zglobovi). MR ili ultrazvuk znadu otkriti izljeve ili apscese koji se onda mogu drenirati u dijagnostičke i terapijske svrhe. MR može rano ukazati na prateći osteomijelitis. Scintigram s tehnecijem–99m zna biti lažno negativan, kao i lažno pozitivan jer pokazuje povećano nakupljanje i kod artritisa koji nije infektivne prirode zbog visoke prokrvljenosti upaljene sinovije te metabolički hiperaktivne kosti. Obično se traže i hemokulture, krvna slika te SE (ili CRP), ali normalne vrijednosti ne isključuju infekciju.

Pri sumnji na gonokokni artritis, uzorke krvi i sinovijske tekućine treba smjesta nasaditi na neselektivni čokoladni agar, a briseve uretre, endocerviksa, rektuma i farinksa na selektivni Thayer Martinov medij. Traži se i kultura genitalnih klamidija. Hemokulture su pozitivne u 60–75% slučajeva tijekom prvog tjedna bolesti i znadu biti jedini način otkrivanja uzročnika; kulture iz zglobova s ranim tendosinovitisom ili artritisom su često negativne, dok su pri gnojnom izljevu obično pozitivne, kao i kulture tekućine iz kožnih promjena. Ako se na osnovi kliničke slike sumnja na diseminiranu gonokoknu infekciju, tako treba i postupiti, čak i da su sve kulture negativne.

Dijagnosticiranje Lymeske bolesti je prikazano na str. 1479.

Prognoza i liječenje

Akutni negonokokni artritis razara zglobnu hrskavicu i u nekoliko sati ili dana izaziva trajne posljedice, dok gonokokni artritis obično ne uzrokuje trajna oštećenja. Čimbenici rizika infektivnog artritisa pogoduju i težoj kliničkoj slici. Posebno je nepovoljan funkcijski ishod uz RA, gdje je i smrtnost veća.

Liječenje se sastoji iz IV davanja odgovarajućih antibiotika te dreniranja gnoja u slučaju negonokoknog ili septičkog artritisa s perzistentnim izljevom. Inicijalno se antimikrobno liječenje usmjerava na najvjerojatnijeg uzročnika i kasnije podešava prema rezultatima kulture i antibiograma.

Za gonokokni artritis daje se ceftriakson, 1 g 1×/dan IV te još najmanje 24 h po nestanku simptoma, nakon čega se daje ciprofloksacin 500 mg 2×/dan PO kroz 7 dana. Drenaža zgloba i nekrektomija su većinom nepotrebni. Prateću genitalnu infekciju s C. trachomatis valja isto liječiti, obično doksiciklinom, 100 mg 2×/ dan kroz 7 dana, a seksualne partnere bolesnika liječi se po potrebi (vidi str. 1652).

Ako se u odrasle osobe sumnja na negonokoknu, gram–pozitivnu infekciju, empirijski se ordinira jedan semisintetski penicilin (npr. nafcilin 2 g IV/4 h), jedan cefalosporin (npr. ceftriakson, 1 g 1×/ dan IV), vankomicin 1 g IV/12 h (pri čestoj rezistenciji na meticilin, npr. uz S. aureus) ili klindamicin 600–900 mg/8 h IV. Ako se sumnja na gram–negativnu infekciju, empirijski se daje parenteralno jedan cefalosporin 3. generacije, uz jedan aminoglikozid pri žestokoj upali.

Parenteralno davanje antibiotika se nastavlja sve do jasnog kliničkog poboljšanja (obično 2 tjedna), nakon čega se daju peroralno u visokim dozama kroz daljnjih 2–6 tjedana, prema kliničkom odgovoru. Streptokoki i Haemophilus se obično iskorijene nakon 2 tjedna oralnih antibiotika poslije IV kure, dok stafilokokne infekcije treba liječiti bar 3 tjedna, a često 6 tjedana ili duže, osobito u bolesnika s prethodnim artritisom.

Uz antimikrobno liječenje, akutni negonokokni artritis treba bar jednom dnevno aspirirati širokom iglom, ispirati odnosno artroskopski ili artrotomijom izvršiti nekrektomiju. Inficirane zglobove u sklopu RA treba u pravilu još prije podvrgnuti agresivnoj nekrektomiji i drenaži. Zglobove zahvaćene akutnom infekcijom treba imobilizirati prvih nekoliko dana radi smanjenja bolova, nakon čega se provode pasivne pa aktivne vježbe ograničenog opsega radi smanjenja kontraktura, uz jačanje mišića čim to okolnosti dozvole.

Virusni artritis se liječi simptomatski. Ugrizne rane se liječe antibioticima i drenažom po potrebi (vidi str. 2638).