Osteoporoza

Osteoporoza je progresivna metabolička bolest kostiju koja im smanjuje gustoću (masu po jedinici volumena) uz razlaganje strukture. Skeletna slabost pogoduje prijelomima uz minimalnu traumu, posebno u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici, zapešću i kuku. Česta je akutna ili kronična bol u leđima. Dijagnoza se postavlja denzitometrijom, obično DXA (engl. dual–energy X–ray absorptiometry). Prevencija i liječenje uključuju nadoknadu kalcija i vitamina D, vježbe jačanja kostiju i mišića, smanjenje sklonosti padovima te davanje lijekova za očuvanje koštane mase ili poticanje stvaranja nove.

Patofiziologija i podjela

Stvaranje i resorpcija kosti su normalno usko povezane. Osteoblasti (stanice koje stvaraju koštani matriks i tada ga mineraliziraju) i osteoklasti (stanice koje resorbiraju kost) pod nadzorom su parathormona (PTH), kalcitonina, estrogena, vitamina D, citokina (npr. IL–1, TNF–α, GM–CSF, IL–6) i drugih lokalnih čimbenika, poput prostaglandina.

Vršna koštana masa se u oba spola postiže sredinom 20–ih godina. Crnci postižu veću koštanu masu od bijelaca ili Azijaca, dok su hispanoamerikanci u sredini. Muškarci postižu veću koštanu masu od žena, koja se zadržava na toj razini oko 10 god., kad je stvaranje kosti u ravnoteži s razgradnjom. Nakon toga prevladava gubitak kosti stopom od 0,3–0,5%/god. Početkom menopauze gubitak kosti u žena se ubrzava kroz 5–7 god. na 3–5%/ god.

Osteoporoza zahvaća i kortikalnu i trabekularnu kost. Smanjuje se debljina korteksa, kao i broj te veličina trabekula, čime se povećava poroznost. Trabekule se prekidaju ili potpuno nestaju. Osteoporoza se razvija kao primarno ili kao sekundarno stanje.

Primarna osteoporoza: Preko 95% slučajeva osteoporoze je primarno, a razlikuju se 3 oblika.

Idiopatska osteoporoza je rijetka; javlja se u djece i adolescenata oba spola s urednim funkcijama gonada.

Osteoporoza tipa I (postmenopauzna) je posljedica uvećane aktivnosti osteoklasta i zahvaća u prvom redu trabekularnu kost. Javlja se između 51. i 75. godine i 6x je češća u žena. Gubitak estrogena podiže razine citokina, koji potiču osteoklaste u trabekularnoj kosti na resorpciju. Rizik povećavaju kasna menarche, rana menopauza i nuliparitet. Iako su razine kalcitonina u žena niže, čini se da manjak kalcitonina u tom smislu nije važan. Preniske razine testosterona u muškaraca povećavaju aktivnost osteoklasta pa opet dolazi do osteoporoze tipa I. Ovaj je oblik najodgovorniji za prijelome trabekularne kosti, kao što su kompresivni prijelomi kralježaka ili tipični prijelomi palčane kosti (fractura radii loco typico, Collesov prijelom).

Osteoporoza tipa II (involucijska ili senilna) posljedica je normalnog, postupnog smanjenja broja i aktivnosti osteoblasta; ide sa starenjem i zahvaća kako trabekularnu tako i kortikalnu kost. Poglavito se javlja u osoba >60 god. i 2x je češća u žena. Starije žene često imaju kombinaciju tipa I i II. Manjak estrogena je vjerojatno važan čimbenik u oba spola, a doprinose mu smanjen unos Ca ili vitamina D, smanjena sinteza aktivnog metabolita ili rezistencija na D vitamin sa sekundarnom hiperparatireozom. Dolazi do kompresivnih prijeloma kralježaka, vrata butne kosti, proksimalnog humerusa ili tibije, odnosno zdjelice.

Sekundarna osteoporoza: Odgovorna je za <5% svih osteoporoza. Uzroci (TBL. 36–1) pogoršavaju gubitak kosti te povećavaju opasnost prijeloma i osobama s primarnom osteoporozom.

Čimbenici rizika

Kako je za rast kosti neophodno naprezanje, uključujući nošenje tereta, imobilizacija ili duža razdoblja sjedenja dovode do gubitka kosti. I mršavljenje pridonosi gubitku koštane mase. Nedovoljan unos Ca, P i vitamina D predisponira gubitku kosti, kao i endogena acidoza (npr. visokoproteinske dijete). Pušenje i pretjerano uživanje kave ili alkohola također djeluje nepovoljno na koštanu masu. Višem su riziku izloženi bijelci i azijci, kao i osobe s obiteljskom anamnezom osteoporoze. Drugi čimbenici rizika (npr. snižene razine spolnih hormona) pridonose posebnim oblicima osteoporoze.

TABLICA 36–1

UZROCI SEKUNDARNE OSTEOPOROZE

Endokrinopatije (npr. suvišak glukokortikoida, hiperparatireoza, hipertireoza, hipogonadizam, hiperprolaktinemija, dijabetes)

Hepatopatije

Hipervitaminoza A

Imobilizacija

KOPB

Kronično zatajenje bubrega

Lijekovi (npr. barbiturati, etanol, fenitoin, heparin, kortikosteroidi, pušenje duhana)

Malapsorpcijski sindromi

Maligne bolesti

Produženo bestežinsko stanje (npr. kod astronauta)

RA

Sarkoidoza

Klinička slika

Većina kroničnih bolova tipičnih za osteoporozu posljedica je prijeloma, koji se javljaju i nakon minimalnih i neprimjetnih ozljeda ili čak bez ikakve traume. Bolesnici budu godinama asimptomatski, dok se ne počnu javljati frakture. Potom nastupaju bolovi u kostima i u mišićima, navlastito u leđima. Česte su kompresivne frakture kralježaka, poglavito onih koji nose najveći teret (Th VI i niže). Bolovi tu počinju naglo, obično se ne šire, pogoršavaju se težinskim opterećenjem, izazivaju lokalnu osjetljivost i obično se počnu povlačiti kroz tjedan dana. Rezidualni bolovi međutim traju mjesecima ili uopće ne prolaze.

Višestruki kompresivni prijelomi kralježaka konačno dovode do dorzalne kifoze s pretjeranom cervikalnom lordozom (udovička grba). Prenaprezanje spinalnih mišića i ligamenata uzrokuje kronične, duboke bolove, osobito lumbalno. Dolazi do prijeloma i na drugim mjestima, obično kuka ili šake, mahom zbog padova.

Probir i dijagnoza

Svim ženama >65 god. preporučuje se denzitometrijski (DEXA) probir. Gustoću kostiju treba odrediti i ženama između 50 i 65 god. s čimbenicima rizika, uključujući obiteljsku anamnezu osteoporoze, fragilnih kostiju ili niske tjelesne mase. Probir se preporučuje i svim osobama, bez obzira na spol, koje su bile sklone prijelomima, čak i u mlađoj dobi.

Na osteoporozu valja posumnjati u osoba koje zadobivaju prijelome nakon blagih, zanemarivih ozljeda, u starijih, naročito uz čimbenike rizika i s nejasnom križoboljom, u pacijenata kojima se pri radiološkoj obradi slučajno ustanovi smanjena gustoća kostiju te u osoba izloženih riziku sekundarne osteoporoze. Radiografski nalaz može biti očit, posebno ako je indiciran u obradi simptoma (npr. bolovi u leđima). Ti su nalazi međutim nepouzdani i dijagnoza se postavlja denzitometrijom.

Standardni radiogram: Kosti pokazuju smanjenu gustoću i gubitak trabekularne građe, ali se te promjene vide tek kad je izgubljeno oko 30% koštanog tkiva. Nestajanje vodoravno usmjerenih trabekula naglašava kortikalne ploče i okomito usmjerene trabekule, koje nose težinu. Smanjenje visine uz naglašenu bikonkavnost kralježaka ukazuje na kompresivne prijelome. Prijelomi torakalnih kralježaka prokazuju se stvaranjem anteriorno usmjerenih klinova. Premda se kortikalis dugih kostiju stanjuje, površina periosta ostaje glatka. Prijelomi kralježaka na razini Th IV ili višoj prije govore za maligni proces nego za osteoporozu.

Kortikosteroidna osteoporoza obično uzrokuje prijelome rebara sa stvaranjem callus luxurians na mjestima zarastanja. Osteomalacija uzrokuje radiološke i denzitometrijske promjene slične onima u osteoporozi (vidi umetak 36–1). Hiperparatireoza se može razlikovati nalazom subperiostne resorpcije ili stvaranja cističnih lezija, no takve su promjene rijetke.

Denzitometrijski probir: Osim što se rabi za probir, DEXA postavlja i dijagnozu osteoporoze, procjenjuje rizik prijeloma i ukazuje na terapijski odgovor. Mjeri se gustoća lumbalne kralježnice, kukova, distalne ulne ili radijusa, a može se odrediti i gustoća cijelog kostura (slične podatke daje i kvantitativni CT kralježnice ili kukova). Promjene na kralježnici otkrivaju se ranije nego na kukovima, ali je kuk bolji pokazatelj u starijih osoba jer spondiloza može prikriti osteoporozu. Osteopenija se definira odstupanjem >1 standardne devijacije od prosječne vrijednosti 25–godišnjih kontrolnih osoba, a ukazuje na povećan rizik osteoporoze, dok su vrijednosti >2,5 dijagnostičke za osteoporozu.

Druge pretrage: Nakon postavljanja dijagnoze osteoporoze, traga se za uzrocima sekundarnih oblika. Treba odrediti Ca u serumu da se isključi asimptomatska hiperparatireoza. Razine PTH budu povišene u osteoporozi tipa II sa smanjenom apsorpcijom Ca ili hiperkalciurijom. Na osnovi kliničke slike određuju se i druge analize, poput TSH ili slobodnog tiroksina radi isključenja hipertireoze, mjerenje razina vitamina D, slobodnog kortizola u urinu ili krvne slike radi isključivanja maligniteta, posebno plazmocitoma (npr. elektroforeza serumskih proteina). Aktivnost alkalne fosfataze u serumu je obično uredna, ali je nedavni prijelom može podignuti.

Osobe koje mršave treba provjeriti na probavne kao i na maligne bolesti. Biopsija kosti je rezervirana za neobične slučajeve (npr. mlade osobe s patološkim frakturama bez jasnog uzroka). Na povećanu razgradnju kolagena ukazuje porast križnih veza N–telopeptida (NTX) ili slobodnog deoksipiridinolina (DPYR). Ove pretrage nisu dovoljno točne za rutinsku kliničku primjenu, ali su korisne u procjeni terapijske učinkovitosti.

Prevencija i liječenje

Teži se očuvanju koštane mase, prevenciji prijeloma, smanjenju bolova i održavanju funkcije. Te su mjere opravdane za osobe s dokazanom osteoporozom, za bolesnike na dugotrajnoj sistemskoj terapiji kortikosteroidima i za visokorizične pacijente (npr. osteopenija s više čimbenika rizika).

Oèuvanje koštane mase: Gubitak kosti se može usporiti farmakološkim mjerama i modificiranjem eventualnih faktora rizika. Da bi lijekovi bili djelotvorni, važan je primjeren unos Ca i vitamina D uz fizičku aktivnost.

Osteopenija označava pad koštane mase; smanjuju je dvije metaboličke bolesti, osteoporoza i osteomalacija. U osteoporozi postoji smanjenje koštane mase s normalnim odnosom minerala prema matriksu, dok je u osteomalaciji ovaj omjer povišen.

Osteoporoza je posljedica kombinacije smanjenja vršne koštane mase, ubrzane resorpcije i usporenog stvaranja kosti.

Osteomalacija nastaje zbog slabljenja mineralizacije, obično zbog izrazitog manjka D vitamina i poremetnji njegovog metabolizma (str. 41). Osteoporoza je u SAD–u puno češća od osteomalacije. Ova dva stanja znadu koegzistirati, a i kliničke su im pojavnosti slične; osim toga blagi do umjereni manjak D vitamina može pratiti osteoporozu.

U podešavanje faktora rizika idu održavanje primjerene tjelesne težine, provođenje vježbi gravitacijskog opterećenja, smanjenje unosa kave i alkohola te prekid pušenja. Optimalna razina vježbi opterećenja nije utvrđena, ali se preporučuje u trajanju od 30 min/dan. Fizioterapeut može razraditi djelotvoran i bezopasan program vježbi.

Dnevno treba unositi bar 1000 mg elementarnog Ca. Dnevne doze od 1200–1500 mg preporučuju se u postmenopauzi, starijim osobama te u razdobljima uvećanih potreba, kao što su pubertetski rast, trudnoća ili dojenje. Sama je dijeta obično nedovoljna, potrebno je dakle dodavanje Ca, obično u obliku citrata ili karbonata. Ti se spojevi razlikuju po koncentraciji elementarnog kalcija (24% ili 40%―op. prev.): Ca citrat se bolje apsorbira pri aklorhidriji, a oba se dobro apsorbiraju uz obroke. Savjetuju se 2–3 dnevne doze po 500–600 mg.

Vitamin D se preporučuje u dozama od 400 j 1×/dan, ali se bez opasnosti može uzeti do 1000 j/dan s povoljnim učinkom u nekih osteoporotičnih bolesnika. Pri manjku vitamina D potrebne su i više doze.

Bifosfonati su lijekovi prvog izbora. Kočenjem resorpcije održavaju koštanu masu, a učestalost prijeloma kuka i kralježaka mogu sniziti do 50%. Postmenopauznim bolesnicama bez osteoporoze alendronat 5 mg 1×/dan PO ili 35 mg 1×/ tj. te risedronat 5 mg 1×/dan ili 35 mg 1×/ tj. sprječavaju gubitak kosti. U liječenju osteoporoze alendronat se daje u dozama od 10 mg 1×/dan PO ili 35 mg 1×/tj. Peroralne bifosfonate treba uzimati natašte, uz dobru čašu vode, i ostati u sjedećem položaju ≥30 min. Većinom se daje prednost tjednoj terapiji jer se lakše provodi, moguće uz manje nuspojava. Ako bolesnik ne podnosi peroralne pripravke, pamidronat ili zoledronska kiselina se mogu dati u obliku infuzije, ali nije dokazano da se na taj način preveniraju prijelomi.

Kalcitonin lososa je slabije djelotvoran. Supkutane doze iznose 100 i.j. svaki ili svaki drugi dan, a nazalni sprej se daje 200 i.j./dan, izmjenjujući nosnice. Nakon prijeloma, kalcitonin kratkoročno djeluje i analgetski.

I estrogeni mogu sačuvati gustoću kosti i prevenirati prijelome. Najdjelotvorniji su ako se počnu davati u prvih 4–6 god. menopauze, ali su korisni i kasnije. Obično se daje konjugirani estrogen 0,625–1,25 mg 1×/dan PO, no podjednako je izgleda učinkovito i 0,3 mg 1×/dan PO. Uzimanje estrogena povećava rizik tromboembolija te raka endometrija i dojke. Rizik karcinoma endometrija u žena s intaktnom maternicom može se sniziti dodavanjem progestina (vidi str. 2082). Ova kombinacija međutim povećava rizik karcinoma dojke, koronarne bolesti, apopleksije i kolelitijaze.

Raloksifen je selektivni modulator estrogenskih receptora (SERM), pogodan za prevenciju i liječenje osteoporoze žena koje ne mogu primati bifosfonate. Smanjuje prijelome kralježaka za oko 50%, ali nije dokazano da suzbija druge prijelome. Raloksifen ne stimulira maternicu i antagonizira učinke estrogena na dojku pa vjerojatno smanjuje rizik raka dojke.

Paratireoidni hormon, koji potiče stvaranje nove kosti, rezerviran je za bolesnike koji ne reagiraju na antiresorpcijske lijekove, Ca, vitamin D niti na tjelovježbu. Kad se dnevno injicira kroz prosječno 20 mj., sintetski parathormon (PTH 1–34; teriparatid) povećava koštanu masu i smanjuje broj prijeloma.

Prevencija fraktura: Mnoge su starije osobe izložene riziku padanja zbog slabije koordinacije pokreta, lošijeg vida, slabljenja mišića, smetenosti i uzimanja lijekova koji uzrokuju ortostatsku hipotenziju ili sužavaju svijest. U tom je smislu korisna edukacija o rizicima padova i prijeloma, planiranje individualnih programa za poboljšanje fizičke stabilnosti i smanjenje vjerojatnosti nepovoljnog ishoda. Vježbe snage znadu popraviti i stabilnost. Štitnici i ulošci za kukove smanjuju učestalost prijeloma i pored daljnjeg padanja.

Liječenje boli i održavanje funkcije: Akutna bol u leđima zbog kompresivnog prijeloma kralješka liječi se ortopedskom potporom, analgeticima te, uz izrazit mišićni spazam, toplinom i masažom (str. 2752). Kronični bolovi u leđima olakšavaju se ortopedskim korzetom i vježbama jačanja paravertebralnih mišića, uz izbjegavanje dizanja većih tereta. Mirovanje u krevetu treba što više skratiti uz poticanje dosljednih, pažljivo planiranih vježbi opterećenja.