Pagetova bolest kostiju

Riječ je o kroničnoj bolesti skeleta s ubrzanjem mijene kosti u pojedinim predjelima. Normalan matriks nadomještava omekšana i zadebljana kost. Stanje može biti asimptomatsko ili uzrokuje postupno pogoršanje koštanih bolova i deformiteta. Dijagnosticira se radiološki. Uz simptomatsko liječenje obično se daju bifosfonati.

Etiologija je nepoznata. Izgled zahvaćene kosti pod elektronskim mikroskopom govori za virusnu infekciju, no takav uzročnik nije dokazan. Pagetova bolest se ponekad javlja porodično, bez jasnog tipa nasljeđivanja. Oko 1% odraslih >40 god. u SAD–u ima Pagetovu bolest; spolna prevalencija iznosi 3:2 u korist muškaraca. Najčešća je u Europi (osim Skandinavije), Australiji i Novom Zelandu.

Patofiziologija

Bolest napada sve kosti, ali po učestalosti vode zdjelica, butna kost, lubanja, goljenica, kralješci, ključnjača i ramena kost. Na zahvaćenim je mjestima ubrzana mijena kosti; promjene su metabolički aktivne i jako prokrvljene. Hiperaktivni osteoklasti su često uvećani i sadrže mnogo jezgara. Hiperaktivna je i osteoblastična izgradnja sa stvaranjem nepravilno izvijenih, zadebljanih lamela i trabekula. Ova abnormalna građa slabi kost usprkos povećanom volumenu i izrazitom ovapnjenju. Prerasla kost pritiska živce i druge strukture koje prolaze kroz uske otvore. U zglobovima se uz zahvaćenu kost javlja artroza.

Klinička slika

Kroz duže razdoblje obično nema tegoba. Ako se simptomi jave, razvijaju se podmuklo, s bolovima, zakočenjem, umorom i deformitetom kostiju. Bolovi u kostima su mukli, duboki i trajni, nerijetko intenzivni, ponekad se pogoršavaju noću. Doprinose im kompresijska neuropatija i artroza. Ako je zahvaćena lubanja, javljaju se glavobolje uz slabljenje sluha. Tada se glava širi temporalno i frontalno (čeona “izbočenja”), proširuju se vene, javlja se jednostrana ili obostrana perceptivna gluhoća, angioidne pruge u očnoj pozadini, kratak kifotični trup s majmunskim stavom, gegajući hod, anterolateralno izvijanje natkoljenica i potkoljenica, koje budu često tople i osjetljive. Dolazi do spinalne stenoze ili do kompresije spinalne medule. Velike i brojne promjene dovode do zatajivanja srca s velikim minutnim volumenom. Deformiteti su posljedica lučnog izvijanja dugih kostiju ili artroza. Prvi znak može biti i patološka fraktura. Sarkomatozna promjena se javlja u <1%, a prokazuje ju sve veća bolnost. Hiperkalcijemija (vidi str. 1254) se ponekad javlja u nepokretnih bolesnika, kao i pri sekundarnoj hiperparatireozi, koja nastaje u 10Kroz duže razdoblje obično nema tegoba. Ako se simptomi jave, razvijaju se podmuklo, s bolovima, zakočenjem, umorom i deformitetom kostiju. Bolovi u kostima su mukli, duboki i trajni, nerijetko intenzivni, ponekad se pogoršavaju noću. Doprinose im kompresijska neuropatija i artroza. Ako je zahvaćena lubanja, javljaju se glavobolje uz slabljenje sluha. Tada se glava širi temporalno i frontalno (čeona ȁizbočenja”), proširuju se vene, javlja se jednostrana ili obostrana perceptivna gluhoća, angioidne pruge u očnoj pozadini, kratak kifotični trup s majmunskim stavom, gegajući hod, anterolateralno izvijanje natkoljenica i potkoljenica, koje budu često tople i osjetljive. Dolazi do spinalne stenoze ili do kompresije spinalne medule. Velike i brojne promjene dovode do zatajivanja srca s velikim minutnim volumenom. Deformiteti su posljedica lučnog izvijanja dugih kostiju ili artroza. Prvi znak može biti i patološka fraktura. Sarkomatozna promjena se javlja u <1%, a prokazuje ju sve veća bolnost. Hiperkalcijemija (vidi str. 1254) se ponekad javlja u nepokretnih bolesnika, kao i pri sekundarnoj hiperparatireozi, koja nastaje u 10–15% slučajeva.

Dijagnoza

Na Pagetovu bolest treba pomisliti pri nejasnim koštanim bolovima ili deformitetima. Isto vrijedi za indikativne radiološke nalaze, za neobjašnjiv porast incidentalno mjerene aktivnosti alkalne fosfataze ili za hiperkalcijemiju koja se razvija u starije osobe tijekom mirovanja u krevetu.

Pri sumnji na Pagetovu bolest treba snimiti radiogram i odrediti alkalnu fosfatazu, Ca i PO4 u serumu. U karakteristične RTG znakove idu povećana gustoća kostiju, abnormalna struktura s grubim kortikalnim trabekuliranjem ili zadebljanjem, svijanjem, odnosno povećanjem volumena kosti. Znadu se naći stresmikrofrakture tibije ili femura. Karakteristični su laboratorijski nalazi povišene alkalne fosfataze (povećan anabolizam kostiju) uz normalne razine PO4. Serumski Ca je u pravilu normalan ali zna porasti zbog imobiliziranja ili hiperparatireoze. Ako aktivnost alkalne fosfataze nije povišena ili nije jasno da li je riječ o enzimu koštanog podrijetla, određuje se frakcija specifična za kost.

Ove nalaze ponekad upotpunjuju znaci povećanog katabolizma kosti, kao što su markeri mijene koštanog kolagena (npr. ukrižavanje piridinolina). Scintigrami tehnecijem obilježenim fosfonatima pokazuju opseg koštanih lezija. Za postavljanje dijagnoze neophodan je potvrdni rendgenogram.

Liječenje

Lokaliziranu, asimptomatsku bolest ne treba liječiti. Simptomatsko liječenje se služi analgeticima ili NSAR za suzbijanje bolova. Ortopedska pomagala ispravljaju abnormalni stav i hod zbog iskrivljenja donjih udova. Nekim je bolesnicima potreban i ortopedski kirurški zahvat (npr. artroplastika kuka, dekompresija kralježnične moždine). Treba poticati nošenje tereta, a izbjegavati dugo mirovanje u krevetu.

Farmakoterapija suzbija aktivnost osteoklasta. Indicirana je (1.) za prevenciju ili smanjenje krvarenja pri ortopedskim kirurškim zahvatima, (2.) za prevenciju ili usporavanje napredovanja komplikacija (npr. gubitak sluha, deformiteti, artroze, parapareza ili paraplegija zbog vertebralnih promjena, drugi neurološki ispadi, osobito u kirurških kandidata visokog rizika) i (3.) za suzbijanje bolova koji su očito posljedica koštanih promjena, a ne drugih stanja (npr. artroze). Premda se napredovanje bolesti može usporiti, na postojeće promjene (npr. deformiteti, artroze, gubitak sluha, neurološki ispadi) farmakoterapija ne djeluje. Općenito se može kazati da bolesnike s udvostručenim vrijednostima alkalne fosfataze treba liječiti.

Dostupno je više bifosfonata koji su terapija izbora (TBL. 37–1). Bolesnicima koji ih ne podnose ili im ne pomažu, alternativa je sintetski kalcitonin lososa.

TABLICA 37–1

FARMAKOTERAPIJA PAGETOVE BOLESTI

LIJEK

DOZIRANJE

PRIMJEDBE

Alendronat

40 mg PO 1×/dan/6 mjeseci

Uzima se 1× ujutro, bar 30 min prije jela

Etidronat

5–10 mg/kg PO 1×/dan/6 mjeseci; više doze (20 mg/kg 1×/dan/3 mjeseca) kod izrazito aktivne bolesti

Pojedinačna doza ujutro, natašte, bar 2 h prije ili nakon jela. Ponavlja se po potrebi nakon prekida od 3–6 mjeseci

Pamidronat

30–90 mg 1×/dan kao4h infuzija kroz 3 uzastopna dana ili 1×/mjesec kroz 3 mjeseca

Pri nepodnošenju oralnih; češće doziranje kod refraktorne bolesti

Risedronat

30 mg PO 1×/dan/2 mjeseca

Kao za alendronat

Tiludronat

400 mg PO 1×/dan/3 mjeseca

Kao za alendronat

Sintetski kalcitonin lososa

50–100 i.j. (0,25–0,5 ml) SC ili IM 1×/dan

Nakon početnog odgovora (često nakon 1 mjeseca) doza se snižava na 50 i.j. svaki 2. dan pa i 1–2×/tjedno