Monoartikularna artropatija

Bol u jednom zglobu obično i potječe iz tog zgloba, ali može biti referirana ili polaziti iz vanzglobnih struktura (npr. burzitis, tendinitis). Bolne zglobne promjene odnose se u prvom redu na artritis, ali mogu biti i neupalne prirode (npr. artroza, ozljede).

TABLICA 31–1

PODJELA SINOVIJSKIH IZLJEVA

NORMALAN

KRVAV

INFEKCIJSKI

UPALNI

NEUPALNI

Pregled

Izgled

Bistar

Crven

Zamućen ili purulentan

Žut, zamućen

Bistar, boje slame

Viskoznost

Visoka

Različita

Različita

Niska

Visoka

Rutinske pretrage

Kultura

Negativna

Negativna

Često pozitivna

Negativna

Negativna

Granulociti %*

<25

Obično >85

>50

<25

Leukociti*

<200/μl

Ovisi o primjesi krvi

5000 do >100.000/μl

1000 do 50.000/μl

200 do 1000/μl

* Broj leukocita i % granulocita je pri upalnom artritisu niži ako su uzročnici manje virulentni (npr. gonokoki, borelije, mikobakterije, gljivice) ili je već započeto liječenje. Neki izljevi uz SLE i druge kolagenoze budu dvojbeno upalni, s brojem leukocita od 500 do 2000/μl. Neinfektivni izljevi imaju tek izuzetno do 100.000 L/μl.

Akutnu monoartikularnu bol treba brzo dijagnosticirati jer neke uzroke, navlastito infektivne (septičke) i one izazvane kristalima valja promptno liječiti. Ta su stanja upalne prirode i uzrokuju eksudaciju. Kristalna artropatija je obično uzrokovana mononatrij uratom (giht) ili kalcij pirofosfatom (pseudogiht). Ponekad je to početna manifestacija psorijatičnog artritisa ili raznih oblika poliartikularnog upalnog procesa. Rjeđi uzroci su susjedni ostemijelitis, koštani infarkti, strana tijela, hemartroze (npr. hemofilija, druge koagulopatije) i neoplazme.

Obrada

Provjerava se je li u pitanju upala te da li simptomi potječu iz zgloba ili iz periartikularnih struktura. Ako je riječ o upali ili je dijagnoza nejasna, treba isključiti poliartikularna ili sistemska zbivanja i pregledati sve zglobove.

Anamneza: Izrazita bolnost koja se razvije u nekoliko sati ukazuje na kristalnu (rjeđe i infektivnu) artropatiju. Raniji napadaji i simptomi slični prethodnima govore za recidiv. U rizične čimbenike gihta idu spol, starija životna dob te uzimanje diuretika ili drugih lijekova koji podižu uricemiju. Rizik od infekcije povećavaju imunosupresivna ili kortikosteroidna terapija, dijabetes, IV ovisnost, vanzglobni izvori infekcije, ubod krpelja i boravak u endemskim predjelima Lymeske borelioze, ranije davanje intraartikularnih injekcija (kortikosteroidi) te umjetni zglobovi (proteze). Uretritis upućuje na reaktivni artritis ili na gonokoknu infekciju, ali se gonokokni artritis javlja i u osoba bez simptoma uretritisa.

Bol u mirovanju i u početku aktivnosti govori za upalnu artropatiju, dok pogoršanje pri kretanju i smirenje u mirovanju govore prije za mehaničke uzroke (npr. artroza). Postupni nastup boli tipičan je za RA ili neinfekcijski artritis, ali se javlja i u nekim upalnim artritisima (npr. tuberkulozni, gljivični).

Fizikalni pregled: Bol koja se pogoršava pri pokretanju neke druge strukture (npr. pasivna rotacija kuka pogoršava bol u koljenu) govori za referiranu bol. Izrazitija bolnost pri aktivnim nego pri pasivnim pokretima ukazuje na tendinitis ili burzitis, dok artritis obično ograničava i aktivne i pasivne kretnje. Bolnost i otok samo s jedne strane zgloba govori za ekstraartikularno podrijetlo (npr. ligamenti, tetive, burze), dok promjene više zglobnih osobina ukazuju na intraartikularne uzroke.

TABLICA 31–2

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PREMA NARAVI IZLJEVA*†

HEMORAGIČNI

INFEKTIVNI

UPALNI

NEUPALNI

Antikoagulantna terapija

Hemangiom

Koagulopatija

Neuropatska artropatija

Pigmentirani vilonodularni sinovitis

Skorbut

Trombocitopenija

Trauma ± prijelom

Tumor

Razni uzročnici, ovisno o osobinama bolesnika (TBL. 39–2, str. 314)

Akutni kristalni sinovitis (giht, pseudogiht)

Ankilozantni spondilitis

Crohnova bolest

Lymeska borelioza

Parcijalno liječene ili manje viruletne infekcije

Progresivna sistemska skleroza

Psorijatični artritis

Reaktivni artritis

Reiterov sindrom

RA

Reumatska vrućica

SLE

Ulcerozni kolitis

Amiloidoza

Artroza

Drepanocitoza

Ehlers–Danlosov sindrom

Hipertrofična osteoartropatija

Metaboličke bolesti s artrozom

Neuropatska artropatija

Osteochondritis dissecans

Osteochondromatosis

Progresiva sistemska skleroza

Reumatska vrućica

SLE

Trauma

Upala u ranoj fazi ili u povlačenju

* Vidi TBL. 31–1 za podjelu. Ovo je tek djelimični popis diferencijalnih dijagnoza.

† Neka stanja proširuju podjelu (npr. neuropatska artropatija može biti hemoragična ali i neupalna, a progresivna skleroza može uzrokovati kako upalnu, tako i neupalnu bolest zglobova).

Toplina i crvenilo upućuju na upalu, no upalu ponekad ne prati eritem. Iako giht može pojedinačno zahvatiti razne zglobove ili više njih zajedno, akutni, bolni monoartikularni artritis prvog metatarzofalangealnog zgloba (podagra) je skoro patognomoničan.

Pretrage: Burzitis i tendinitis se obično dijagnosticiraju bez dopunskih pretraga. Pri nejasnom, teškom monoartikularnom artritisu ili burzitisu s otokom osnovna je analiza sinovijske tekućine; artrocenteza ili punkcija burze s aspiracijom potvrđuju dojam eksudata i omogućuju specifičnu dijagnozu (npr. kultura mikroorganizama). Nalaz kristala potvrđuje sumnju na kristalnu artropatiju, ali ne isključuje prateću infekciju. Rendgenske se snimke obično traže pri sumnji na koštane promjene (npr. fraktura, infekcija), na taloženje kalcij pirofosfata (kondrokalcinoza) ili na kalcificirajući periartritis. Druge su pretrage tek pomoćne, a traže se na temelju kliničkog dojma. Analize krvi (npr. SE, ANA, RF) pridonose razjašnjavanju neinfektivnih upalnih artritisa, kao što je prikazano na odgovarajućim mjestima ovog PRIRUČNIKA.

Liječenje

Terapija se usmjerava na osnovnu bolest. Artritis se simptomatski suzbija pomoću NSAR. Neupalna se bol obično jednako dobro, a bezopasnije liječi paracetamolom. Ponekad se bolovi dobro kontroliraju imobiliziranjem zahvaćenog zgloba pomoću zavoja ili udlage. Toplina smanjuje mišićni spazam oko zglobova, a hladnoća može djelovati analgetski na artritis.