Gastroenteritis

Gastroenteritis je upala sluznice želuca, tankog i debelog crijeva. U većini slučajeva radi se o infektivnom gastroenteritisu, premda gastroenteritis može biti posljedica unosa lijekova i kemijskih toksina (npr. metala, biljnih otrova). Simptomi su anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev i nelagoda u trbuhu. Dijagnoza počiva na kliničkoj slici ili koprokulturi, premda se sve više koristi imunoesej. Liječenje je simptomatsko, iako parazitske i neke bakterijske infekcije zahtijevaju specifičnu terapiju.

Gastroenteritis obično predstavlja poremećaj koji spontano prestaje. Gubitak tekućine i elektrolita obično nije klinički značajan u inače zdravih odraslih osoba ali može biti težak u male djece (vidi str. 2289), starijih ili u osoba s nekim drugim bolestima. Utvrđeno je da godišnje diljem svijeta od infektivnog gastroenteritisa umire 3 do 6 milijuna djece.

Etiologija i patofiziologija

Infektivni gastroenteritis mogu izazvati virusi, bakterije ili paraziti. Većina specifičnih uzročnika opširno je opisana u § INF (vidi str. 1386).

Virusi: Virusi su najčešći uzročnici gastroenteritisa u SAD–u. Oni inficiraju enterocite viloznog epitela tankog crijeva. Uslijed toga dolazi do transudacije tekućine i soli unutar lumena crijeva. Ponekad, malapsorpcija ugljikohidrata pogoršava simptome uzrokujući osmotski proljev. Proljev je obično vodenast. Upalni proljev (dizenterija), s leukocitima i eritrocitima ili svježom krvi u stolici, je rijetkost. Četiri grupe virusa uzrokuju većinu gastroenteritisa: rotavirusi, kalicivirusi (koji uključuju norovirus [ranije nazvani Norwalk virus]), astrovirusi i crijevni adenovirusi

Rotavirus je najčešći uzročnik sporadičnog proljeva karakteriziranog teškom dehidratacijom u male djece (vršna incidencija, 3 do 15 mjeseci). Rotavirus je vrlo zarazan a većina infekcija nastaje fekalno–oralnim putem. Odrasli se mogu zaraziti bliskim kontaktom s inficiranim djetetom. Bolest se u odraslih obično očituje blagim tijekom. Inkubacija traje 1 do 3 dana. U umjerenom pojasu, većina infekcija nastaje zimi. Svake godine u SAD–u, val infekcije uzrokovane rotavirusom započinje jugozapadno u studenom a završava sjeveroistočno u ožujku.

Kalicivirusi većinom uzrokuju gastroenteritis u starije djece i odraslih. Kalicivirusi su glavni uzrok sporadičnog virusnog gastroenteritisa u odraslih i epidemijskog virusnog gastroenteritisa u svim dobnim skupinama. Za vrijeme velikih epidemija virusi se prenose vodom ili hranom. Obzirom da je virus vrlo zarazan moguć je prijenos s osobe na osobu. Inkubacija traje 24 do 48 h.

Astrovirusi mogu biti uzročnici gastroenteritisa u svim dobnim skupinama a osobito u male djece. Infekcija se najčešće javlja tijekom zime. Prijenos infekcije uključuje fekalno–oralni put. Inkubacija traje 3 do 4 dana

Adenovirusi predstavljaju četvrti najčešći uzrok virusnog gastroenteritisa u djece. Infekcije se javljaju čitave godine s blagim povećanjem incidencije ljeti. Djeca <2 godine primarno su zahvaćena. Prijenos bolesti uključuje fekalno–oralni put. Inkubacija traje 3 do 10 dana.

U imunokompromitiranih osoba, i drugi virusi (npr. citomegalovirus, enterovirus) mogu uzrokovati gastroenteritis.

Bakterije: Bakterijski gastroenteritis rjeđi je od virusnog. Bakterije uzrokuju gastroenteritis pomoću nekoliko mehanizama. Neke vrste (npr. Vibrio cholerae, enterotoksigeni sojevi Escherichia coli) prianjaju na sluznicu crijeva a da ne prodiru u nju te stvaraju enterotoksine. Ovi toksini remete crijevnu apsorpciju i uzrokuju sekreciju vode i elektrolita, stimulirajući adenilat ciklazu, što dovodi do vodenastog proljeva. Clostridium difficile luči sličan toksin u slučaju bakterijske proliferacije koja nastaje nakon uzimanja antibiotika (vidi str. 1500).

Neke bakterije (npr. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) luče egzotoksin koji se može nalaziti u kontaminiranoj hrani. Egzotoksin može uzrokovati gastroenteritis bez bakterijske infekcije. Ovi toksini općenito uzrokuju mučninu, povraćanje i proljev unutar 12 h od unosa kontaminirane hrane. Simptomi nestaju unutar 36 h.

Druge bakterije (npr. Shigella, Salmonella, Campylobacter i neki sojevi E. coli) prodiru u sluznicu tankog ili debelog crijeva te uzrokuju mikroskopske ulceracije, krvarenje, bjelančevinama bogatu eksudaciju i sekreciju vode i elektrolita. Invazivni proces kao i njegove posljedice mogu nastati bez obzira da li mikroorganizam luči enterotoksine. Posljedične proljevaste stolice sadrže leukocite i eritrocite, a ponekad i svježu krv.

Salmonela i Campylobacter predstavljaju najčešće bakterijske uzročnike proljeva u SAD–u. Obje infekcije se najčešće stječu ingestijom termički nedovoljno obrađene peradi, nepasteriziranog mlijeka, jaja kao i pri mogućim kontaktima s reptilima. Campylobacter se ponekad prenosi putem stolice pasa i mačaka. Šigeloza predstavlja treći najčešći bakterijski uzrok proljeva u SAD–u i uvijek se prenosi od čovjeka na čovjeka, premda su moguće epidemije putem kontaminirane hrane. Shigella dysenteriae tip 1 (nije prisutna u SAD–u) luči Shiga toksin, koji može ko–uremički sindrom (vidi str. 1070).

Nekoliko različitih podtipova E. coli mogu uzrokovati proljev. Epidemiologija i kliničke manifestacije variraju ovisno o podtipu: (1.) enterohemoragična E. coli predstavlja klinički najznačajniji podtip u SAD–u. Luči Shiga toksin, koji uzrokuje krvave proljeve. E. coli O157:H7 je najčešći soj ovog podtipa u SAD–u. Slabije kuhana govedina, nepasterizirano mlijeko i sokovi kao i zagađena voda predstavljaju potencijalne izvore zaraze. Prijenos s čovjeka na čovjeka je čest u svakodnevnom životu. Hemolitično–uremični sindrom je ozbiljna komplikacija a nastaje u 2 do 7% slučajeva, najčešće u mlađih i starijih osoba. (2.) Enterotoksigene E. coli luče dva toksina (jedan je sličan toksinu kolere) koji uzrokuju vodenasti proljev. Ovaj podtip je najčešće uzročnik putničkog proljeva. (3.) Enteropatogena E. coli uzrokuje vodenaste proljeve. Ranije čest uzrok epidemija u stacionarnim ustanovama, ovaj podtip je danas rijedak. (4.) Enteroinvazivna E. coli izaziva proljeve sa ili bez krvi, prvenstveno u zemljama u razvoju. Rijetka je u SAD–u

I neke druge bakterije mogu izazvati gastroenteritis, što predstavlja rijetkost u SAD–u. Yersinia enterocolitica može uzrokovati gastroenteritis ili sindrom koji može nalikovati upali crvuljka. Prenosi se slabije kuhanom svinjetinom, nepasteriziranim mlijekom ili zagađenom vodom. Nekoliko vrsta vibriona (npr. V. parahaemolyticus) može uzrokovati proljev nakon konzumiranja slabije kuhanih plodova mora. V. cholerae ponekad uzrokuje dehidrirajući proljev u zemljama u razvoju. Listeria uzrokuje gastroenteritis preko zagađene hrane. Infekcija koju uzrokuje Aeromonas se stječe u bazenima ili korištenjem zagađene vode. Plesiomonas shigelloides može uzrokovati proljev u bolesnika koji su konzumirali sirove školjke ili su boravili u tropskim područjima zemalja trećeg svijeta

Paraziti: Neki crijevni paraziti, osobito Giardia lamblia (vidi str. 1567), prianjaju na ili prodiru u crijevnu sluznicu, uzrokujući mučninu, povraćanje, proljev i opću slabost. Lamblijaza se susreće u svim regijama SAD–a kao i u čitavom svijetu. Infekcija može postati kronična te uzrokovati malapsorpcijski sindrom Obično se prenosi kontaktom s osobe na osobu (uglavnom u stacionarnim ustanovama) ili zagađenom vodom.

Cryptosporidium parvum uzrokuje vodenasti proljev koji je ponekad praćen grčevima u trbuhu, mučninom i povraćanjem. U inače zdravih ljudi bolest spontano prolazi a traje 2 tjedna. U imunokompromitiranih osoba, bolest može biti teška, uzrokujući značajan gubitak tekućine i elektrolita. Infekcija koju uzrokuje Cryptosporidium se obično stječe preko zagađene vode.

Drugi paraziti koji mogu uzrokovati simptome slične kriptosporidiozi, osobito u imunokompromitiranih bolesnika, su Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, kao i skupina mikroorganizama koji se označavaju kao mikrosporidije (npr. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (amebijaza) je čest uzročnik subakutnog krvavog proljeva u zemljama u razvoju a katkad se viđa i u SAD–u.

Simptomi i znakovi

Karakteristike i intenzitet simptoma su varijabilni. Općenito, bolest počinje iznenada, anoreksijom, mučninom, povraćanjem, kruljenjem u crijevima, grčevima u trbuhu i proljevom (sa ili bez sluzi i svježe krvi). Moguć je razvoj opće slabosti, mialgije uz prostraciju. Trbuh može biti distendiran uz blažu bolnu osjetljivost; u težim slučajevima, može biti izražen mišićni rigiditet. Mogu se palpirati plinom distendirane crijevne vijuge. Kruljenje u crijevima je čujno i bez proljeva (a važan je diferencijalno dijagnostički znak u razlučivanju od paralitičkog ileusa). Uporno povraćanje i proljev mogu dovesti do iscrpljenja (velikog manjka) intravaskularnog volumena uz hipotenziju i tahikardiju. U težim slučajevima, moguć je razvoj kliničke slike šoka uz vaskularni kolaps, oliguriju i zatajenje bubrežne funkcije.

Ukoliko je povraćanje glavni uzrok gubitka tekućine moguć je nastanak metaboličke alkaloze i hipokloremije. Ukoliko je proljev dominantniji simptom, češća je acidoza. Povraćanje i proljev mogu uzrokovati hipokalijemiju. Moguća je i hiponatrijemija, osobito ako se za nadoknadu tekućine koriste hipotonične otopine.

U slučajevima virusnih infekcija, vodenasti proljev je najčešći simptom a stolice rijetko sadržavaju sluz ili krv. Gastroenteritis uzrokovan rotavirusom u male djece može trajati 5 do 7 dana. male djece 1 do 2 tjedna. U male djece 1 do 2 dana nakon početka proljeva javlja se blaži oblik povraćanja. Subfebrilitet se javlja u otprilike 50% bolesnika. Astrovirusi uzrokuju sindrom sličan blažem obliku infekcije s rotavirusom.

Bakterije koje uzrokuju invazivni oblik bolesti (npr. Shigella, Salmonella) češće se manifestiraju vrućicom, prostracijom i krvavim proljevima. Bakterije koje luče enterotoksin (npr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) obično uzrokuju vodenasti proljev.

Parazitoze u pravilu uzrokuju subakutni ili kronični proljev. Većina uzrokuje proljev bez svježe krvi. Izuzetak predstavlja E. histolytica koja uzrokuje amebnu dizenteriju. Opća slabost i gubitak tjelesne težine su česti simptomi u slučaju perzistentnog proljeva.

Dijagnoza

Treba isključiti druge bolesti GI trakta koje mogu izazvati slične simptome (npr. upala crvuljka, kolecistitis, ulcerozni kolitis). Nalazi koji upućuju na gastroenteritis su vodenasti proljev, konzumiranje potencijalno zagađene hrane (osobito tijekom poznate epidemije), kontaminirane vode ili poznatog GI iritansa, nedavno putovanje ili kontakt sa osobama koje imaju slične simptome. Proljev uzrokovan E. coli O157:H7 češće se javlja s hemoragičnim nego infektivnim simptomima te se manifestira perzistentnim GI krvarenjem uz minimalnu količinu stolice. Moguć je nastanak hemolitično–uremičnog sindroma sa znakovima bubrežnog zatajivanja i hemolitične anemije (vidi str. 1070). Nedavna primjena antibiotika (unutar 3 mjeseca) mora pobuditi sumnju na infekciju sa C. difficile (vidi str. 1500). Akutni abdomen je malo vjerojatan bez spazma trbušnih mišića i lokalizirane bolne osjetljivosti.

Obrada stolice: Ukoliko rektalni pregled ukaže na skrivenu krv u stolici ili ukoliko vodenasti proljev traje >48 h indiciran je pregled stolice (L u stolici, jajašca, paraziti) kao i koprokultura. Međutim, za dijagnozu lamblijaze ili kriptosporidioze, određivanje antigena u stolici pomoću enzimskog imunoeseja ima veću osjetljivost. Infekcije rotavirusima i crijevnim adenovirusima mogu se dijagnosticirati komercijalnim brzim esejima koji utvrđuju prisustvo virusnih antigena u stolici, ali se oni koriste tek za dokumentiranje epidemija.

Sve bolesnike s krvavim proljevom treba testirati na E. coli O157:H7, a isto tako i bolesnike koji nemaju sukrvave proljeve tijekom poznate epidemije. Potrebna je posebna obrada stolice obzirom da se ova bakterija ne otkriva standardnim koprokulturama. Alternativno, primjenjuje se brzi enzimski esej za detekciju Shiga toksina u stolici. Pozitivni test upućuje na infekciju s E. coli O157:H7 ili jednom od drugih serotipova enterohemoragične E. coli. (BILJEšKA: Vrste Shigella u SAD–u ne luče Shiga toksin.)

Odrasle koji imaju sukrvavi proljev treba podvrgnuti sigmoidoskopiji uz uzimanje kultura i bioptata. Izgled sluznice kolona može pomoći u dijagnosticiranju amebne dizenterije, šigeloze i infekcije E. coli O157:H7, iako ulcerozni kolitis može izazvati slične promjene sluznice. Bolesnicima koji su nedavno uzimali antibiotike stolicu treba testirati na C. difficile toksin.

Opće laboratorijske pretrage: Hidracija se procjenjuje određivanjem elektrolita u serumu, ureje i kreatinina te acidobaznog statusa kod težih oblika bolesti. Nalaz KKS je nespecifičan, premda eozinofilija može biti znak parazitoze.

Liječenje

Većini bolesnika potrebno je samo potporno liječenje. Poželjno je mirovanje u krevetu uz odgovarajući pristup toaletu ili korištenje noćne posude. Peroralne otopine glukoze i elektrolita ili goveđa juha mogu spriječiti ili liječiti blaži oblik dehidracije. Čak i u slučajevima povraćanja, bolesnik treba uzimati često male količine tekućine jer će povraćanje možda prestati s nadoknadom volumena. Djeca mogu brže dehidrirati pa zato zahtijevaju brzu odgovarajuću rehidraciju adekvatnim otopinama (neke su dostupne u komercijalnim pripravcima—vidi i str. 2293). Gazirana pića kao i sportski napici ne mogu korigirati omjer glukoza:Na te nisu prikladni za djecu <5 godina. Ukoliko se dijete doji, dojenje treba nastaviti. Ukoliko je povraćanje protrahirano ili u slučaju težeg oblika dehidracije, potrebna je IV nadoknada volumena i elektrolita (vidi str. 564).

Kada bolesnik počne podnositi tekućinu bez povraćanja te nakon povratka apetita, postupno se uvodi peroralna prehrana. Nije dokazana korist restrikcije lagane hrane (cerealije, želatina, banane, tost). Neki bolesnici imaju privremenu intoleranciju laktoze.

Antidijarojici su sigurni u bolesnika >5 godina s vodenastim proljevima (kao i u bolesnika s negativnim testom na skriveno krvarenje u stolici). Međutim, antidijarojici mogu izazvati pogoršanje u bolesnika s C. difficile ili E. coli O157:H7 infekcijom pa ih ne treba davati bolesnicima koji su nedavno primali antibiotike ili imaju pozitivni test na skriveno krvarenja u stolici. Učinkoviti antidijarojici su loperamid 4 mg PO inicijalno, te 2 mg PO u slučaju svake slijedeće pojave proljeva (max 6 doza/dan ili 16 mg/dan), difenoksilat 3 do 4 × 2,5 do 5 mg u obliku tableta ili sirupa ili bizmutov subsalicilat 524 mg (2 tbl. ili 30 ml) PO 6 do 8×/ dan.

U slučaju ozbiljnijeg povraćanja uz isključenje akutnog abdominalnog zbivanja, korisni mogu biti antiemetici. Agensi korisni odraslima su proklorperazin 3–4 × 5–10 mg IV ili 2 × 25 mg rektalno te prometazin 3 ili 4 × 12,5 do 25 mg IM ili 4 × 25 do 50 mg rektalno. Ovi su lijekovi zabranjeni za djecu zbog neučinkovitosti kao i visoke incidencije distoničnih reakcija.

Antibiotici: Empirijska primjena antibiotika općenito se ne savjetuje osim u slučajevima putničkog proljeva ili kod visokog stupnja sumnje na Shigella ili Campylobacter infekciju (npr. kontakt s poznatim slučajem). U drugim slučajevima, antibiotska terapija treba pričekati rezultate koprokultura, osobito u djece koja imaju viši postotak infekcije s E. coli O157:H7 (antibiotici povećavaju rizik nastanka hemolitično–uremičnog sindroma u bolesnika inficiranih s E. coli O157:H7).

Kod dokazanog bakterijskog gastroenteritisa antibiotici nisu uvijek potrebni. Nisu od koristi kad je uzročnik Salmonella a prolongiraju izlučivanje u stolici. Izuzeci su imunokompromitirane osobe, nedonoščad i bolesnici sa Salmonella bakterijemijom. Antibiotici su također neučinkoviti u slučajevima toksičkog gastroenteritisa (npr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Neprimjerena upotreba antibiotika dovodi do većeg širenja mikroorganizama otpornih na antimikrobne lijekove. Međutim, neke infekcije zahtijevaju antibiotsku terapiju (vidi TBL.16–1).

Upotreba probiotika, kao što su primjerice laktobacili, je općenito sigurna te može biti od koristi za suzbijanje simptoma. Mogu se davati u obliku jogurta s aktivnim kulturama.

U slučajevima kriptosporidioze, nitazoksanid može biti od koristi u imunokompetentne djece. Daje se u dozi od 100 mg PO 2×/dan djeci od 12 do 47 mjeseci a 200 mg PO 2×/dan djeci od 4 do 11 godina.

Prevencija

Prevenciju infekcije otežava učestalost asimptomatskih infekcija kao i mogućnost prijenosa brojnih uzročnika s osobe na osobu (kontaktom), osobito virusa. Općenito, potrebno je striktno se pridržavati postupaka za pohranu i pripremanje hrane. Putnici (vidi dolje ) moraju izbjegavati potencijalno kontaminiranu hranu i piće.

Dojenje donekle pruža zaštitu dojenčadi. Njegovatelji moraju prati ruke vodom i sapunom nakon svake promjene pelena, a prostorije u kojima se mijenjaju pelene treba dezinficirati svježe pripremljenom otopinom od 1:64 kućnog bijelila (1/4 šalice razrijeđene u 4,54 L vode). Djecu s proljevom ne smije se dovoditi u dječje vrtić dok traju simptomi. Djeca zaražena enterohemoragičnom E. coli ili Shigellom trebaju imati dvije negativne koprokulture prije povratka u vrtić.