Gastrointestinalno krvarenje

Izvor GI krvarenja može biti bilo gdje od usta do anusa, a krvarenje može biti vidljivo (manifestno) ili skriveno (okultno). Postoji mnogo potencijalnih uzroka (vidi TBL. 101), koji su podijeljeni na one iz gornjeg GI (iznad Treitzova ligamenta) i donjeg GI trakta.

TABLICA 10-1

UOBIČAJENI UZROCI GI KVARENJA

Gornji GI trakt

Duodenalni vrijed (2030%)

Želučane ili duodenalne erozije (2030%)

Varikoziteti (1520%)

Želučani vrijed (1020%)

MalloryWeissov sindrom (510%)

Erozivni ezofagitis (510%)

Angiom (510%)

Arteriovenske malformacije (<5%)

Donji GI trakt (postoci variraju s ispitanom starosnom grupom)

Analne fisure

Angiodisplazija (žilne ektazije)

Kolitis: radijacijski, ishemični

Karcinom debelog crijeva

Polipi debelog crijeva

Divertikuloza

Upalne bolesti crijeva:

ulcerozni proktitis/kolitis,

Crohnova bolest, infektivni kolitis

Unutrašnji hemoroidi

Lezije tankog crijeva (rijetke)

Angiomi

Arteriovenske malformacije

Meckelov divertikul

Tumori

Krvarenje bilo kojeg uzroka je vjerojatnije, i potencijalno teže, kod bolesnika s kroničnom bolešću jetre ili nasljednim poremećajima zgrušavanja krvi ili kod onih koji uzimaju određene lijekove. Lijekovi koji se povezuju s GI krvarenjem su antikoagulansi (heparin, varfarin), zatim oni koji mijenjaju funkciju trombocita (npr. acetilsalicilna kiselina [ASK] i neki drugi nesteroidni antireumatici, klopidogrel, selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina [SSRI]) i oni koji djeluju na obrambene mehanizme sluznice (npr. nesteroidni antireumatici).

Simptomi i znakovi

Kliničke manifestacije GI krvarenja ovise o mjestu i jačini krvarenja.

Hematemeza je povraćanje crvene krvi i ukazuje na krvarenje iz gornjeg GI trakta, obično iz arterijskog izvora ili variksa. Povraćanje tamnije krvi (poput taloga crne kave) pojavljuje se kod krvarenja koje je usporilo ili se zaustavilo, s pretvaranjem crvenog hemoglobina u smeđi hematin pod djelovanjem želučane kiseline.

Hematokezija je pojava krvave stolice iz rektuma i obično ukazuje na krvarenje iz donjeg GI trakta ali može se vidjeti i kod snažnog krvarenja iz gornjeg GI trakta s brzom pasažom krvi kroz crijeva.

Melena je crna stolica i obično ukazuje na krvarenje iz gornjeg GI trakta, međutim izvor krvarenja ponekad može biti i u tankom crijevu ili uzlaznom kolonu.

Da bi se dobila melena, obično je potrebno da u gornji GI trakt iskrvari oko 100200 ml krvi, a melena može trajati i nekoliko dana nakon što je krvarenje prestalo. Crna stolica koja ne sadrži krv može nastati unosom željeza, bizmuta i razne hrane pa se ne smije zamijeniti za melenu.

Kronično skriveno krvarenje može se javiti bilo gdje u GI traktu a otkriva se kemijskim testiranjem uzorka stolice.

Bolesnici s jakim krvarenjem mogu imati kliničke znakove šoka (npr. tahikardija, tahipneja, bljedilo kože, znojenje, oliguriju, smetenost). Bolesnici sa ishemičnom bolesti srca mogu razviti anginu pektoris ili infarkt miokarda zbog hipoperfuzije.

Bolesnici s nižim stupnjem krvarenja mogu imati samo umjerenu tahikardiju (frekvencija srca >100/min). Ortostatske promjene pulsa (razlika za >10/min) ili pad krvnog tlaka ≥10 mmHg često se razviju nakon akutnog gubitka ≥2 jedinice krvi. Međutim, ortostatska mjerenja se ne preporučuju kod bolesnika s teškim krvarenjem (zbog moguće sinkope) i nisu točna mjera intravaskularnog volumena kod bolesnika s laganim krvarenjem, pogotovo u starijih bolesnika.

Bolesnici s kroničnim gubitkom krvi mogu imati simptome i znakove anemije (npr. slabost, brzo umaranje, bljedilo kože, bol u prsištu, omaglice). GI krvarenje može ubrzati hepatičnu encefalopatiju (vidi str. 197) ili hepatorenalni sindrom (zatajenje bubrega uslijed zatajenja jetre).

Obrada

Prije i za vrijeme dijagnostičke obrade potrebna je stabilizirati bolesnika IV primjenom tekućine, transfuzijama ili drugim načinima liječenja. Osim anamneze i fizikalnog pregleda, potrebno je izvršiti i druge pretrage.

Anamneza: Anamneza ukazuje na dijagnozu u oko 50% bolesnika, ali su za potvrdu dijagnoze potrebne dodatne kliničke pretrage. Epigastrična bol koja popušta nakon uzimanja hrane ili antacida ukazuje na peptičku bolest. Međutim, mnogi bolesnici s krvarećim ulkusom nemaju bolova. Gubitak na tjelesnoj težini i anoreksija ukazuju na malignitet. Anamneza ciroze ili kroničnog hepatitisa pobuđuje sumnju na varikozitete jednjaka. Disfagija upućuje na karcinom ili strikturu jednjaka. Povraćanje i napinjanje prije nastanka krvarenja ukazuje na MalloryWeissovu razderotinu jednjaka, premda oko 50% bolesnika s MalloryWeissovom razderotinom nema takvu anamnezu.

Anamnestički podatak o krvarenju (npr. purpura, ekhimoze, hematurija) može ukazivati na hemoragičnu dijatezu (npr. hemofilija, zatajenje jetre). Krvavi proljevi, febrilitet i bol u trbuhu ukazuju na upalnu bolest crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest) ili infektivni kolitis (npr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebijaza). Hematokezija ukazuje na divertikulozu ili angiodisplaziju. Svježa krv koja ostaje na toaletnom papiru ili površini formirane stolice upućuje na unutrašnje hemoroide, dok krv pomiješana sa stolicom ukazuje na patološki proces smješten proksimalnije u crijevu.

Anamnestički podaci o farmakoterapiji koju bolesnik uzima mogu otkriti lijekove koji probijaju želučanu barijeru i oštećuju sluznicu želuca (npr. ASK, nesteroidni antireumatici, alkohol).

Fizikalni pregled: Krv u nosu ili krv koja kaplje niz ždrijelo ukazuje na nazofarinks kao izvor krvarenja. Paukoliki nevusi, hepatosplenomegalija ili ascites su spojivi s kroničnom bolesti jetre pa ukazuju na moguće varikozitete jednjaka. Arteriovenske malformacije, pogotovo sluznica, ukazuju na nasljednu hemoragičnu teleangiektaziju (RenduOslerWeberov sindrom). Kutana teleangiektazija korijena nokta ili GI teleangiektazije ukazuju na sistemsku sklerozu ili bolesti vezivnog tkiva.

Digitorektalni pregled je potreban kako bi se utvrdila boja stolice, uočile tumorske tvorbe, fisure ili hemoroidi. Kemijsko testiranje uzoraka stolice na skriveno (okultno) krvarenje upotpunjuje pregled. Skrivena krv u stolici može biti prvi znak karcinoma ili polipa debelog crijeva, pogotovo u bolesnika >45 godina.

Dijagnostièke pretrage: Bolesnicima sa skrivenim krvarenjem treba odrediti KKS. Onima s opsežnijim krvarenjem također je potrebno učiniti i koagulogram i testove jetrene funkcije (bilirubin, alkalna fosfataza, albumin, AST, ALT). Ako je krvarenje trajno treba odrediti i krvnu grupu i interreakciju. U bolesnika s jakim krvarenjem hemoglobin i hematokrit treba određivati svakih 6 sati. Obično su potrebne i dodatne pretrage.

Sve bolesnike u kojih se sumnja na krvarenje iz gornjeg GI trakta (hematemeza, povraćanje sadržaja poput taloga crne kave, melena, obilno rektalno krvarenje) treba podvrgnuti nazogastričnoj aspiraciji i lavaži. Krvavi nazogastrični aspirat ukazuje na aktivno krvarenje iz gornjeg GI trakta, ali oko 10% bolesnika s krvarenjem iz gornjeg GI trakta nema krvi u nazogastričnom aspiratu. Povraćanje sadržaja poput taloga crne kave ukazuje na krvarenje koje je polagano ili je prestalo. Ako nema znakova krvarenja, a aspiracijom se dobije žuč, nazogastrična sonda se može ukloniti. U protivnom se ona ostavlja na mjestu za praćenje recidiva krvarenja ili trajnog krvarenja.

Kod krvarenja iz gornjeg GI trakta treba učiniti EGDS (ezofagogastroduodenoskopijaendoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika). Budući da gastroskopija može biti dijagnostička kao i terapijska, potrebno ju je učiniti brzo kod značajnog krvarenja, ali se može i odgoditi za 24 sata ako krvarenje prestane ili je minimalno. Radiološki pregledi barijem nemaju značaja kod akutnog krvarenja iz gornjeg GI trakta. Angiografija ima ograničenu ulogu u dijagnostici krvarenja iz gornjeg GI trakta (većinom kod krvarenja iz hepatobilijarnih fistula), premda dozvoljava određene terapijske zahvate (npr. embolizaciju, infuziju vazokonstriktora).

Fleksibilna sigmoidoskopija i anoskopija rigidnim anoskopom mogu biti dovoljne kod bolesnika sa simptomima tipičnim za hemoroidalno krvarenje. Svi ostali bolesnici s hematokezijom moraju se podvrgnuti kolonoskopiji koja se može učiniti elektivno nakon rutinske pripreme osim ako postoji znatno akutno krvarenje. U takvih bolesnika adekvatna vizualizacija se postiže brzom pripremom (510 L otopine polietilenglikola kroz nazogastričnu sondu ili na usta kroz 34 sata). Ako se kolonoskopijom ne može vizualizirati izvor krvarenja a krvarenje je brzo (>0,5 do 1 ml/min), izvor krvarenja se može dokazati angiografijom. Neki koriste radionuklidne pretrage kako bi omogućili ciljanu angiografiju, ali korist ovakve metode nije dokazana.

Dijagnoza skrivenog krvarenja može biti teška jer stolica pozitivna na hem može nastati zbog krvarenja iz bilo kojeg dijela GI trakta. Endoskopija je metoda izbora, gdje se prema simptomima odlučujemo hoćemo li najprije gledati gornji ili donji GI trakt. Barijeva klizma s dvostrukim kontrastom i sigmoidoskopija mogu poslužiti za pregled donjeg GI trakta kad nam kolonoskopija nije na raspolaganju ili je bolesnik odbija. Ako su rezultati endoskopije i kolonoskopije negativni a skriveno krvarenje u stolici traje, potrebno je razmotriti pasažu tankog crijeva, enteroskopiju (endoskopiju tankog crijeva), scintigrafiju eritrocitima ili koloidom označenima tehnecijem, ili angiografiju.

Liječenje

Hematemezu, hematokeziju i melenu treba smatrati hitnim stanjima. Sve bolesnike s teškim GI krvarenjem preporučuje se primiti u jedinicu intenzivnog liječenja, uz konzultaciju s gastroenterologom i kirurgom. Opće liječenje obuhvaća opskrbu dišnog puta i nadoknadu cirkulirajućeg volumena. Hemostaza i ostalo liječenje ovise o uzroku krvarenja.

Dišni put: Glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta u bolesnika s aktivnim krvarenjem iz gornjeg GI trakta je aspiracija krvi s posljedičnim kompromitiranjem disanja. Da bi se to spriječilo, treba razmotriti endotrahealnu intubaciju kod bolesnika sa oslabljenim faringealnim refleksima ili u onih koji nisu pri svijestipogotovo ako će im se učiniti endoskopija ili postaviti SengstakenBlakemoreova sonda.

Nadoknada tekuæine: Kod svih bolesnika s hipovolemijom ili hemoragičnim šokom treba započeti s IV nadoknadom tekućine (vidi str. 564): zdravim odraslim osobama daje se fiziološka otopina IV u količini od 500 do 1000 ml dok se znakovi hipovolemije ne povukumaksimalno do 2 L (za djecu 20 ml/kg, što se može jednom ponoviti). Bolesnici kojima je potrebna dodatna nadoknada trebaju primiti transfuzije deplazmatirizanih eritrocita. Transfuzije se nastavljaju dok se ne povrati intravaskularni volumen a onda se daju po potrebi da se nadoknadi trajni gubitak krvi. Transfuzije se mogu obustaviti kad je hematokrit stabilan na 30 osim ako bolesnik ima simptome. Bolesnicima s kroničnim krvarenjem se obično ne daju transfuzije osim ako je hematokrit <21 ili imaju simptome kao što su dispneja ili koronarna ishemija.

Koncentraciju trombocita treba pažljivo pratiti; kod jakog krvarenja mogu biti potrebne transfuzije trombocita. Bolesnici koji uzimaju antikoagulanse (npr. klopidogrel, ASK) imaju poremećaj trombocita koji često dovodi do pojačanog krvarenja. Kad ovakvi bolesnici imaju trajno teško krvarenje, treba razmotriti transfuziju trombocita, premda rezidualni lijek u krvotoku (pogotovo klopidogrel) može deaktivirati transfundirane trombocite.

Hemostaza: GI krvarenje se spontano zaustavlja u oko 80% slučajeva. Ostali zahtijevaju neku vrstu intervencije. Specifična terapija ovisi o mjestu krvarenja. Za kontrolu krvarenja vrlo je važna rana intervencija, jer se njome mortalitet svodi na minimum, pogotovo u starijih bolesnika.

Peptički ulkus, akutno krvarenje ili recidiv krvarenja se liječe endoskopskom koagulacijom (pomoću bipolarne elektrokoagulacije, skleroterapije, termokoagulacije ili lasera). Nekrvareće krvne žile koje su vidljive unutar ulkusa se također liječe. Ako se endoskopijom ne uspije zaustaviti krvarenje, potreban je operativni zahvat kako bi se šavovima saniralo mjesto krvarenja. Neki kirurzi istodobno rade i operaciju kojom smanjuju aciditet (vidi str. 123).

Aktivno krvarenje iz varikoziteta se može riješiti endoskopskim podvezivanjem (bandažom), skleroterapijom ili transjugularnom intrahepatičnom portosistemskom skretnicom (šantom) (engl. TIPS).

Teško akutno krvarenje iz donjeg GI trakta iz divertikula ili angioma moguće je ponekad kontrolirati kolonoskopski elektrokauterizacijom, termokoagulacijom ili injekcijom razrijeđenog adrenalina. Polipi se mogu odstraniti omčom ili kauterizacijom. Ako su ove metode bezuspješne ili nedostupne, uspješna može biti angiografija s embolizacijom ili infuzija vazopresina. Međutim, zbog toga što je kolateralni krvotok do crijeva ograničen (relativno slab protok), angiografske metode nose velik rizik od ishemije ili infarkta. Infuzija vazopresina uspješno zaustavlja krvarenje u oko 80% slučajeva, ali se krvarenje ponavlja u 50% bolesnika. Također, postoji i rizik od hipertenzije i koronarne ishemije. Kod bolesnika s kontinuiranim krvarenjem (ako su potrebne >4 transfuzijske jedinice/24 h) može se pristupiti operativnom zahvatu, ali je vrlo važno odrediti izvor krvarenja. Slijepa hemikolektomija (bez preoperativne identifikacije mjesta krvarenja) nosi mnogo veći rizik od ciljane segmentalne resekcije. Međutim, obrada bolesnika mora biti brza tako da se operativni zahvat ne odgađa bez potrebe.

U većini slučajeva akutno ili kronično krvarenje iz unutrašnjih hemeroida zaustavlja se spontano. Bolesnici s tvrdokornim krvarenjem se liječe anoskopijom s ligaturama gumenim prstenovima (bandaža ili podvezivanje), injekcijama, koagulacijom ili kirurški.