Bolesti i simptomi nosa, usta i grla

Nos, usna šupljina i grlo (koje se sastoji od nazofarinksa, orofarinksa i hipofarinksa) mogu biti zahvaćeni upalom, infekcijom, traumom, tumorima i raznim miješanim poremećajima. Osim toga, znakovi koji ukazuju na sistemsku bolest se mogu naći u usnoj šupljini i susjednim strukturama (vidi TBL. 89–1).

Simptomi koji potječu od zubi su opisani u Pogl. 94 na str. 844.

Anatomija i fiziologija

Usna šupljina: U normalnim okolnostima, na vanjskoj površini usnica, gornjoj površini jezika, tvrdom nepcu i zubnom mesu neposredno uz zube nalazi se orožnjeli višeslojni pločasti epitel. Neorožnjela sluznica se nalazi na alveolarnim nastavcima udaljenijim od zuba, s unutarnje strane usnica i obraza, na rubovima i donjoj površini jezika i na mekom nepcu a prekriva i dno usne šupljine. Koža i sluznica na usnicama se susreću na spoju.

Sluznica obraza, uključujući predvorje i neorožnjelu alveolarnu sluznicu, je obično glatka, vlažna i ružičasta. Bezazlene promjene u tom području uključuju lineu albu (tanku bijelu crtu, obično s obje strane, u razini ravnine zagriza, gdje se obraz ugriza), Fordyceove granule (aberantne žlijezde lojnice koje izgledaju poput svijetlo žutih točkica promjera <1 mm, a koje se mogu također pojaviti na usnicama) i bijeli spužvasti nevus (obostrani zadebljani bijeli nabor koji prekriva najveći dio sluznice obraza). Prepoznavanjem ovih promjena se izbjegava nepotrebna biopsija i bojazan. Ušća parotidnih (Stensenovih ili Stenonovih) kanala se na svakoj strani nalaze nasuprot prvom očnjaku.

TABLICA 89–1

NALAZI U USNOJ ŠUPLJINI KOD SISTEMSKIH BOLESTI

NALAZI U USNOJ ŠUPLJINI

UKAZUJE NA...

Kandidijaza

Dijabetes, AIDS, ostale uzroke imunosupresije (npr. agranulocitozu, neutropeniju, poremećaje imunoglobulina, poremećaje funkcije leukocita), primjenu antibiotika

Atrofični glositis (glatki jezik uslijed atrofije filiformnih papila)

Manjak željeza

Bolna atrofija usne sluznice i površine jezika, ponekad uz aftozne vrijedove

Megaloblastičnu anemiju

Jezik boje fuksije

Manjak vitamina B12

Tamno pigmentirana područja (osim ako nisu rasna značajka)

Hemokromatozu; Addisonovu bolest; Peutz– Jeghersov sindrom; melanom (rijedak, ali se može pojaviti na nepcu)

Sivkasto obojenje (olovna crta) na zubnom mesu, neposredno uz zube ,

Trovanje olovom, srebrom ili bizmutom

Ljubičaste mrlje

Kaposijev sarkom, AIDS

Keratotične lihenoidne mrlje, ponekad uz bolnu atrofiju sluznice

Bolest presatka protiv domaćina, u ustima primaoca presađenog organa

Crvenkasto obojenje zubiju

Prirođenu eritropoetsku porfiriju

Meko nepce visokog luka

Marfanov sindrom

Čvorasti sjekutići, kupolasti ili malinasti očnjaci

Prirođeni sifilis

Zubi bez karijesa ili s minimalnim znakovima kvarenja

Nasljedno nepodnošenje fruktoze (rijetko)

Brojni, zbijeni prekobrojni zubi i osteomi

Gardnerov sindrom

Gornja (dorzalna) površina jezika je prekrivena brojnim bjelkastim izbočenjima, filiformnim papilama. Razmještene među njima su pojedinačna crvenkasta izbočenja, fungiformne papile, koje se nalaze pretežito na prednjem dijelu jezika. Papile cirkumvalate, kojih ima 8 do 12, su prilično veće i smještene straga, tvoreći oblik slova “V”. One se ne izbočuju s jezika, već su okružene opkopom. Papile foliatae se nalaze u nizu paralelnih, pukotinastih rascjepa na lateralnim rubovima jezika, blizu prednjih lukova ždrijela. Duljina im je različita i lako se mogu zamijeniti s nekom od promjena, kao i foramen coecum, medijalni romboidni glositis i rijetko, jezični čvorić štitnjače. Jezične tonzile se mogu smatrati sastavnim dijelom Waldeyerova prstena, nalaze se na stražnjem dijelu jezika i također se mogu zamijeniti s nekim patološkim promjenama.

Inervaciju omogućuju jezični živci (ogranci 5. moždanog živca), koji omogućuju opću osjetnu inervaciju, i vlakna chordae tympani (7. moždanog živca), koja inerviraju okusne pupoljke na prednje 2/3 jezika. Iza papila cirkumvalata, osjet dodira i okusa omogućuje n. glosofaringeus (9. moždani živac). Receptori za slatko i slano su smješteni blizu vrška jezika; za kiselo na rubovima, a za gorko najdalje na stražnjem dijelu jezika. N. hipoglosus (12. moždani živac) kontrolira pokrete jezika.

Velike žlijezde slinovnice su parne parotidne, submandibularne i sublingualne žlijezde. Najveći dio sluznice dna usne šupljine sadrži mnoge male slinovnice koje izlučuju sluz. S prednje strane i blizu središnje linije sa svake strane dna usne šupljine nalaze se otvori Whartonovih kanala, kojima se prazni istostrana submandibularna i sublingualna žlijezda. Parotidna žlijezda se prazni na obraze putem Stensenovih kanala.

Grlo: Na krajnjem rubu mekog nepca u središnjoj liniji se nalazi uvula. Njezina je duljina jako različita. Dugačka uvula i labavo ili suvišno velofaringealno tkivo mogu uzrokovati hrkanje i ponekad doprinijeti opstruktivnoj apneji u snu.

Tonzile i adenoidne vegetacije su dijelovi limfatičnog tkiva koje okružuje stražnji dio ždrijela u području nazvanom Waldeyerovim prstenom. Njihova je uloga borba protiv infekcije.

O grkljanu se raspravlja u Pogl. 92 na str. 834.

Nos: Nosna šupljina je prekrivena jako prokrvljenom sluznicom koja zagrijava i vlaži udahnuti zrak. Sa svake lateralne strane šupljine su 3 nosne školjke, koje predstavljaju koštane kanale koje povećavaju površinu, čineći učinkovitijim grijanje i vlaženje zraka. Nosna sluz zarobljava udahnute čestice. Područje između srednje i donje nosne školjke je srednji nosni hodnik, u koji se prazni maksilarni i najveći dio etmoidalnog sinusa. Između školjki se mogu razviti polipi, često u povezanosti s astmom, primjenom acetilsalicilne kiseline (ASK) i cističnom fibrozom.

Sinusi: Paranazalni sinusi su koštane šupljine obložene sluznicom, povezane s nazofarinksom. Postoje 4 sinusa: po 2 maksilarna, frontalna i etmoidalna, te sfenoidalni sinusi. Smješteni su u kostima lica i lubanje (vidi SL. 89–1). Fiziološka uloga sinusa nije jasna.

Sl. 89–1. Paranazalni sinusi.

Sl. 89–1. Paranazalni sinusi.

Obrada

Pregled nosa, usne šupljine i grla je dio svakog općeg tjelesnog pregleda. Nalazi u usnoj šupljini su kod mnogih sistemskih bolesti jedinstveni, ponekad patognomonični, i mogu biti prvi znak bolesti, a rak usne šupljine se može otkriti u ranom stadiju.

Anamneza: Opći podaci uključuju one o uživanju alkohola ili duhana (koji su glavni čimbenici rizika za razvoj raka glave i vrata) i one o sistemskim simptomima, poput vrućice i mršavljenja.

Stomatološka anamneza može ukazati na određenu zubnu tegobu ili zanemarenost zubala. Poteškoće pri žvakanju ukazuju na zubnu nedostatnost pri žvakanju, klimave ili bolne zube, neodgovarajuće zubne proteze ili poremećaje temporomandibularnog zgloba (TMZ) ili mišića žvakaća. Slabo krvarenje nakon četkanja zuba ukazuje na blagi gingivitis; često, spontano ili obilno krvarenje može ukazivati na krvni poremećaj.

Orofaringealni simptomi su bol, vrijedovi i otežano gutanje ili govor. Simptomi koji potječu od nosa i sinusa su kongestija, iscjedak ili krvarenje.

Fizikalni pregled: Za podrobni je pregled potrebna dobra rasvjeta, špatula, rukavice i kompresa od gaze. Djelomične ili potpune zubne proteze se vade, kako bi se vidjelo podležeće tkivo. Većina liječnika rabi čeonu svjetiljku. Međutim, budući da se svjetlost ne može točno usmjeriti prema osovini oka, teško je izbjeći zasjenjivanje u uskim područjima (npr. nosnoj šupljini). Bolja rasvjeta se postiže čeonim konkavnim zrcalom; liječnik gleda kroz otvor u sredini zrcala, uvijek u smjeru snopa svjetlosti. Čeono zrcalo odražava svjetlost iz izvora (bilo koje žarulje) smještene iza, i malo s jedne strane bolesnika, a za njegovu učinkovitu uporabu potrebna je vježba. Liječnik na početku pregledava postoji li asimetrija lica, izrasline i kožne promjene. Blaga asimetrija lica je uobičajena, ali naglašenija asimetrija može ukazivati na prirođenu i stečenu osnovnu bolest (vidi TBL. 89–2).

Usnice se opipavaju. Dok bolesnik drži usta otvorena, pomoću špatule se pregledava sluznica obraza i vestibuluma (predvorja usne šupljine); uvula i orofarinks. Bolesnika se zamoli da isplazi jezik što više može, tako da se vidi gornja površina i da ga pomiče što više u svaku stranu da mu se vide posterolateralne površine. Ako bolesnik ne ispruži jezik dovoljno da se vide papile cirkumvalate, liječnik gazom prihvaća vršak jezika i izvlači ga. Jezik se potom podiže kako bi mu se vidjela donja površina i dno usne šupljine. Pregledavaju se i zubi i zubno meso. Pažnju treba posvetiti poremećenom rasporedu orožnjelih i neorožnjelih dijelova usne sluznice. Orožnjelo tkivo, koje se nalazi u područjima koja su inače neorožnjela je bijele boje. Ta se pojava naziva leukoplakija, a potrebno je učiniti biopsiju jer može predstavljati zloćudnu ili prekanceroznu promjenu. Zlokobnija su, međutim, područja stanjene sluznice. Ta crvenkasta područja, zvana eritroplakija, ako postoje dulje od 2 tj., a osobito na donjoj strani jezika i u dnu usne šupljine, ukazuju na zloćudnu promjenu.

Rukama obučenima u rukavice, liječnik opipava predvorje i dno usne šupljine, uključujući i sublingualne i submandibularne žlijezde. Kako bi pregled bio manje neugodan, liječnik zamoli bolesnika da opusti usta, držeći ih otvorenima tek toliko da pregled bude moguć.

Nos se pregledava pomoću nosnog spekuluma, koji se drži tako da se krakovi otvaraju u anteroposteriornom (ili blago kosom) smjeru i da ne pritišću na nosni septum. Liječnik uočava kruste, iscjedak, devijaciju ili perforaciju septuma; je li sluznica crvena, mesnata ili otečena, kao i prisutnost polipa. Na koži iznad frontalnih i maksilarnih sinusa traži se crvenilo i bolnost, koji ukazuju na upalu sinusa.

Ako je potrebno, nazofarinks i hipofarinks se pregledavaju pomoću zrcala, koje prije uporabe treba zagrijati kako se ne bi zamaglilo. Za pregled nazofarinksa se rabi malo zrcalo. Ono se drži neposredno ispod uvule, pod kutem prema naprijed; jezik se pomoću špatule potiskuje prema dolje. Za pregled hipofarinksa i grkljana rabi se veće zrcalo. Jezik se, držeći ga gazom izvuče prema van kao što je već opisano, a zrcalo se uvodi ispod mekog nepca, pod kutom prema dolje. Ako bolesnik ne može podnijeti pregled pomoću zrcala, koristan je savitljivi fiberoptički nazofaringoskop. U nos i grlo se uštrca lokalni anestetik (npr. 4%–tni lidokain), a u nos se također uštrca dekongestiv (npr. 0,5%–tni fenilefrin). Nakon nekoliko minuta, sprava se nježno pogurne kroz nosnice te se pregledava nosna šupljina, hipofarinks i grkljan.

Pregled vrata se sastoji od promatranja i opipavanja u potrazi za izraslinama. Ako se izrasline nađu, liječnik opaža jesu li one mekane; fluktuirajuće, čvrste ili tvrde poput kamena; ili pomične ili srasle s okolinom. Izrasline povezane s infekcijom su bolne i pomične; zloćudne su bezbolne, čvrste i nepomične.

Temporomandibularni zglob se pregledava tražeći pomaknutost zgloba nakon otvaranja usta i opipavanja glave kondila ispred uha tijekom otvaranja. Liječnik potom stavlja male prste u vanjske zvukovode pritišćući jagodicama prstiju blago prema naprijed, za vrijeme dok bolesnik 3 puta široko otvara usta i potom ih zatvara. Bolesnik bi morao biti u stanju bez poteškoća otvoriti usta dovoljno široko da između sjekutića stanu 3 okomito postavljena prsta (tipično 4 do 5 cm). Trizmus, nemogućnost otvaranja usta, može ukazivati na perikoronitis (najčešći uzrok), sklerodermiju, artritis, ankilozu temporomandibularnog zgloba, dislokaciju temporomandibularnog diska, tetanus ili peritonzilarni apsces. Neobično široko otvorena usta ukazuju na subluksaciju ili Ehlers– Danlosov sindrom tipa III.

TABLICA 89–2

NEKE BOLESTI USNE ŠUPLJINE PREMA PRETEŽITOM MJESTU POJAVE

SIJELO

BOLEST ILI PROMJENA

OPIS

Usnice

Aktinička atrofija

Tanka, atrofična sluznica s područjima erozija; sklonost novotvorini

Angioedem

Akutno oteknuće

Angularni heilitis (heiloza)

Raspukline u kutovima usana, često uz maceraciju

Cheilitis glandularis

Povećane, čvoraste žlijezde u usnicama, s upaljenim proširenim izvodnim kanalima; ponekad izvrnute, hipertrofične usnice

Granulomatozni heilitis

Difuzno otečene usnice, ponajprije donja

Eksfolijativni heilitis

Kronično ljuštenje površnih stanica sluznice

Keratoakantom

Dobroćudni, lokalno destruktivni epitelni tumor koji je sličan karcinomu pločastih stanica; povlači se spontano za oko 6 mj.

Peutz–Jeghersov sindrom

Smećkasto crne mrlje melanina, uz polipozu crijeva

Sekundarni herpes simpleks (groznica)

Kratkotrajni mjehurići nakon kojih nastaju mali bolni vrijedovi na spoju sluznice i vanjskog dijela usnice (česta promjena)

Verruca vulgaris (bradavica)

Neravna površina

Sluznica obraza

Aspirinska opeklina

Bolno bijelo područje; kad se oljušti, podleži mu područje upale

Fordyceove granule

Blijedo žućkaste mrlje promjera oko 1 mm; bezazlene

Bolest šaka–stopala i usta

Mali mjehurići s vrijedovima

Herpangina

Mjehurići u stražnjem dijelu usne šupljine

Iritacijski fibrom

Glatke površine, kupolasta oblika, na širokoj osnovi

Koplikove pjege

Sitne, sivkasto bijele mrlje s crvenim rubovima blizu ušća izvodnih kanala parotide

Linea alba

Tanka bijela crta, tipično obostrana, u razini zagriza;

bezazlena

Duhanska promjena u nepušača

Bijele ili sive, nabrane; obično sa stražnje strane donje usnice; sklonost novotvorini

Verukozni karcinom

Sporo rastući, egz ofitičan, obično dobro diferenciran; na mjestu primjene burmuta; metastazira rijetko i kasno

Bijeli spužvasti nevus

Debeli bijeli sloj iznad većeg dijela sluznice obraza, osim gingive, bezazlen

Nepce

Infektivna mononukleoza

Petehije na spoju tvrdog i mekog nepca

Kaposijev sarkom

Crvene do grimizne bezbolne mrlje koje napreduju u bolne papule

Nekrotizirajuća sijalometaplazija

Veliki, brzo napredujući vrijed, često bezbolan; makroskopski se doima zloćudnim; cijeli spontano za 1 do 3 mj.

Papilarna upalna hiperplazija

Crveno, spužvasto tkivo, nakon kojeg nastaju nabori vezivnog tkiva; baršunasta izgleda; dobroćudno; razvija se na mjestu ispod loše pristajuće zubne proteze

Nepce pušača lule (nikotinski stomatitis)

Crvena točkasta područja na ušću kanala malih slinovnica, često praćena izraženom, obično dobroćudnom leukoplakijom

Sekundarni herpes simpleks

Male papule koje se brzo stapaju u niz vrijedova (rijetka pojava)

Torus palatinus

Pretjerani rast kosti u središnjoj liniji; dobroćudan

Wegenerova granulomatoza

Smrtonosni granulom središnje linije (letalni granulom središnje linije), s uništenjem kosti, sekvestracijom i perforacijom

Jezik i dno usne šupljine

Ankiloglosija

Nemogućnost ispružanja jezika; poteškoće pri govoru

Benigna limfoepitelna cista

Žućkasti čvorić na donjoj strani jezika ili prednjem dijelu dna usne šupljine

Benigni migracijski glositis (geografski jezik, eritema migrans) ,

Promjenjiva slika hiperkeratoze i crvenila na gornjoj strani i rubovima; odljuštenje filiformnih papila u nepravilnim, ograničenim područjima, često uz upaljenu sredinu i bijeli ili žuti rub

Dermoidna cista

Otečeno dno usne šupljine

Povećanje jezika

Lokalizirano ili generalizirano, ovisno o tome koliko zubi nedostaje; preostali zubi mogu stvarati otiske na jeziku

Rascijepljeni jezik

Duboki rascjepi u lateralnim i gornjim područjima

Glositis

Crveni, bolni jezik, često posljedica neke druge bolesti, alergije, ili idiopatske etiologije

Dlakavi jezik

Tamne, izduljene filiformne papile

Linea alba

Tanka bijela crta na rubovima jezika, obično obostrano

Jezični čvorić štitnjače

Čvoričasta nakupina tkiva štitnjače, glatke površine, daleko na stražnjem gornjem dijelu jezika, obično u središnjoj liniji

Ludwigova angina

Može ugroziti dišn i put potiskujući jezik prema gore i natrag

Medijalni romboidni glositis

Crvena (najčešće) mrlja na sredini jezika, bez papila, asimptomatska

Neurilemom

Trajno oteknuće, ponekad na mjestu prethodne traume

Perniciozna anemija

Glatki, blijedi jezik, često s glosodinijom ili glosopirozom

Ranula

Velika mukokela koja prodire u milohioidni mišić; može prodrijeti duboko u vrat, otečeno dno usne šupljine

Cista duktusa tireoglosusa

Izbočenje u središnjoj liniji koje se pomiče prema gore kad se jezik ispruži prema van

TBC

Vrijedovi na gornjoj površini jezika, povećanje vratnih limfnih čvorova

Žlijezde slinovnice

Dobroćudna limfoepitelna promjena (Mikuliczeva bolest)

Jednostrano ili obostrano povećanje slinovnica; često uz suhoću usta i očiju

Sialoadenitis

Oteknuće, često bolno; dobroćudno

Sialolitijaza

Oteknuće (npr. dna usne šupljine) koje se povećava u

vrijeme jela ili nakon uzimanja kiselog krastavca

Sjögrenov sindrom

Sistemska bolest koja uzrokuje suhoću sluznica

Kserostomija

Suhoća usta; obično kao posljedica lijekova

Ostala

Akutni herpetični gingivostomatitis

Brojne ulcerirajuće mjehurićaste promjene; uvijek na zubnom mesu; može zahvatiti i druga mjesta

Behçetov sindrom

Brojni vrijedov i u usnoj šupljini, slični onima kod aftoznog stomatitisa; također uključuje i suhoću očiju

Ožiljni pemfigoid

Mjehuri koji brzo pucaju, ostavljajući vrijedove; nakon promjena u ustima nastaju promjene na očima; nalaze se na sluznici alveolarnog grebena i predvorja usne šupljine

Condyloma acuminatum

Spolno prenosive bradavice koje stvaraju karfiolaste nakupine

Diskeratoza

Pojavljuje se uz eritroplakiju, leukoplakiju (bijele mrlje na sluznici koje se ne mogu oljuštiti) i miješane crvene i bijele promjene; prekanceroza

Hemangiom

Grimizne do tamno crvene promjene, slične mrlji poput crvenog vina (nevus flammeus, op.prev.), dobroćudan; benigni

Nasljedna hemoragična teleangiektazija

Lokalizirane proširene krvne žile

Lichen planus

Čipkast izgled (Wickha move strije), ponekad erozivne; može postati zloćudan; najčešće na sluznici obraza i lateralnih dijelova jezika

Limfangiom

Lokalizirano oteknuće ili promjena boje; dobroćudan; najčešći na jeziku

Mukokele (mukozna retencijska cista)

Mekani čvorić; ako je površan, pokriven tankim epitelom; plavkaste boje; najčešće na usnicama i u dnu usne šupljine

Noma

Mali mjehurić ili vrijed koji se brzo povećava i postaje nekrotičan

Pemfigoid

Mali žuti ili hemoragični, napeti mjehurići; mogu trajati nekoliko dana prije puknuća; najčešći u predvorju usne šupljine i na sluznici alveolarnih grebena

Pemfigus

Mjehuri koji brzo pucaju, ostavljajući za sobom vrijedove

Recidivirajući aftozni stomatitis

Mali bolni vrijedovi ili veliki bolni vrijedovi koji ožiljkavaju

Sifilis

Čankir (crvena papula koja se brzo razvija u bezbolni vrijed prekriven serosanguinoznom krustom), sloj na sluznici, guma

Promjene u usnoj šupljini u starijih osoba

Sa starenjem se izlučivanje sline u mirovanju smanjuje, a dodatno ga mogu smanjiti lijekovi, premda je izlučivanje sline potaknuto hranom obično odgovarajuće. Zaravnjene površine istrošenih zubiju i slabljenje žvačnih mišića može žvakanje činiti zamornim, smanjujući unos hrane. Gubitak koštane mase čeljusti (osobito alveolarnog grebena), suhoća usta, stanjenje sluznice usne šupljine i smanjena koordinacija pokreta usana, obraza i jezika mogu otežati prianjanje zubnih proteza. Osjetni pupoljci postaju manje osjetljivi, tako da starcima može biti potrebno jače začinjavanje hrane, osobito solju (koja nekima škodi), ili zbog jačeg okusa mogu izražavati želju za vrelijom hranom koja često oštećuje atrofičnu sluznicu usta. Povlačenje zubnog mesa i kserostomija doprinose razvoju karijesa zubnih korijena. Unatoč ovim promjenama, poboljšana higijena usne šupljine je uvelike smanjila gubitak zubiju, te većina starijih osoba može očekivati da će očuvati svoje zube.

Loše zdravstveno stanje usne šupljine doprinosi slabijem unosu hrane, koji utječe na opće zdravlje. Bolesti zuba (osobito periodontitis) su povezane s dvostruko većom opasnošću od koronarne bolesti srca i 3 do 5 puta većom opasnošću od rađanja nedostaščeta. Bezubi bolesnici ne mogu imati periodontitis (jer nemaju periodoncija), premda je periodontitis možda doveo do gubitka zuba. Aspiracijska pneumonija u bolesnika s periodontitisom može biti uzrokovana anaerobima i ima visoku stopu smrtnosti. Bakterijemije uslijed akutne ili kronične upale zuba, osobito periodontitisa, mogu doprinijeti razvoju moždanog apscesa, tromboze kavernoznog sinusa, endokarditisa, infekcija umjetnih zglobova i neobjašnjivih vrućica.