Tumori glave i vrata

Najčešći tumor glave i vrata koji ne potječe od kože je karcinom pločastih stanica (planocelularni) grkljana, a slijede ga karcinomi pločastih stanica nepčane tonzile, jezika i dna usne šupljine. Nešto su rjeđi tumori žlijezda slinovnica, čeljusti, nosa, paranazalnih sinusa i uha. Tumori štitne žlijezde, oka i kože su opisani na odgovarajućim mjestima u PRIRUČNIKU. Isključivši kožu i štitnjaču, >90% zloćudnih tumora glave i vrata su karcinomi pločastih stanica (planocelularni karcinomi), a 5% su melanomi, limfomi i sarkomi. Bolesnici sa sarkomom ili karcinomom žlijezda slinovnica, štitnjače ili paranazalnih sinusa imaju obično <59 god. života, a bolesnici s karcinomima pločastih stanica obično >59 god.

Etiologija

Oko 85% bolesnika s rakom glave i vrata u anamnezi imaju podatak o uživanju alkohola, pušenju ili oboje. Drugi uzroci na koje se sumnja su uživanje burmuta ili žvakanje duhana, loše pristajajuće zubne proteze, kronična kandidijaza i loša higijena usne šupljine. U Indiji je rak usne šupljine iznimno čest, vjerojatno zbog žvakanja betela (mješavine tvari također zvane paan).

Dugotrajno izlaganje sunčevoj svjetlosti i uživanje duhanskih proizvoda su prvotni uzrok karcinoma pločastih stanica donje usnice.

Epstein–Barrov virus ima ulogu u patogenezi raka nazofarinksa. Bolesnici koji su se u prošlosti zbog akni, dlakavosti lica, povećanja timusa i adenoida liječili zračenjem skloni su razvoju raka štitnjače i slinovnica te dobroćudnih tumora slinovnica.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Većina zloćudnih tumora glave i vrata se isprva manifestira u obliku asimptomatske tvorbe, vrijeda ili vidljive promjene na sluznici (npr. leukoplakija, eritroplakija). Kasniji simptomi ovise o sijelu i proširenosti tumora te uključuju bol, parestezije, paralize živaca, trizmus i zadah iz usta.

Konačna dijagnoza se postavlja kombinacijom slikovnih pretraga, endoskopije i citološke punkcije, nadopunjene biopsijom (vidi Tvorbe na vratu na str. 813). Rutinski fizikalni pregled (uključujući i detaljan pregled usne šupljine) je najbolji način za rano otkrivanje zloćudnih tumora.

Određivanje kliničkog stadija

Zloćudni tumori glave i vrata mogu mjesecima i godinama ostati lokalizirani. Nakon lokalnog prodora u tkivo slijedi metastaziranje u regionalne limfne čvorove. Udaljene limfne metastaze se pojavljuju kasno. Hematogene metastaze su obično povezane s velikim ili dugotrajnim tumorima i češće su u imunokompromitiranih bolesnika. Česta sijela udaljenih metastaza su pluća, jetra, kosti i mozak.

Određivanje stadija zloćudnih tumora glave i vrata (vidi TBL. 93–1) ovisi o veličini, sijelu primarnog tumora (T), broju i veličini metastaza u vratne limfne čvorove (N) i postojanju udaljenih metastaza (M). Stadij bolesti se obično određuje na osnovi nalaza radioloških slikovnih pretraga (CT, MR ili oboje).

TABLICA 93–1

ODREĐIVANJE STADIJA ZLOĆUDNIH TUMORA GLAVE I VRATA

STADIJ

TUMOR (NAJVEĆI PRODOR)

METASTAZE U
REGIONALNE LIMFNE ČVOROVE

UDALJENE METASTAZE

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3 ili

N0

M0

T1–3

N1

M0

IV

T4

Bilo koji N

M0

Bilo koji T

Bilo koji N

M1

TNM klasifikacija: T1 ≤2 cm u najvećem promjeru; T2 = 2–4 cm ili zahvaćanje 2 područja unutar specifičnog sijela;

T3 >4 cm ili zahvaćanje 3 područja unutar specifičnog sijela; T4 = prodor u specifične strukture. N0 = nema zahvaćanja; N1 = jedan čvor 3 cm; N2 = čvor između 3 i 6 cm; N3 = čvor >6 cm.

M0 = nema zahvaćanja; M1 = postoje

Prognoza i liječenje

Prognoza je povoljna ako se dijagnoza postavi rano, a liječenje pravovremeno i odgovarajuće. Egzofitični i verukozni tumori u pravilu odgovaraju bolje od invazivnih, infiltrativnih i ulceriranih tumora. Općenito, što je rak slabije diferenciran, to je veća mogućnost pojave regionalnih i udaljenih metastaza. Uz invaziju mišića, kosti ili hrskavice, stopa izlječenja se znakovito smanjuje. Perineuralno širenje, na koje ukazuje bol, paraliza ili obamrlost, ukazuju na vrlo agresivan tumor čije je izlječenje malo vjerojatno. Vratne ili udaljene metastaze uvelike smanjuju stopu preživljenja.

Uz odgovarajuće liječenje, 5–godišnje preživljenje je u stadiju I gotovo 90%, u stadiju II iznosi 75%, u stadiju III od 45 do 75%, a u stadiju IV <35%. Bolesnici s >70 god. života često imaju duža razdoblja bez bolesti i bolje stope preživljenja.

Mnogi tumori u stadiju I, bez obzira na sijelo, odgovaraju na sličan način na kirurško liječenje i zračenje; na izbor liječenja utječu drugi čimbenici. Ako se za primarno liječenje izabere zračenje, ono se provodi na primarno sijelo te ponekad na obostrane vratne limfne čvorove. U nekim slučajevima su za postizanje očekivane stope izlječenja od 90% potrebni kirurški zahvati.

Kod tumora >2 cm ili onih s invazijom kosti ili hrskavice (sa ili bez regionalnih metastaza u vrat) potrebna je kirurška resekcija primarnog sijela, i obično, regionalnih limfnih čvorova. Ako se pronađu metastaze u limfne čvorove ili se pretpostavlja da one postoje (s obzirom na fizikalni pregled, radiološke slikovne pretrage, citološki nalaz i nalaz biopsije), u pravilu se preporučuje postoperativno zračenje primarnog sijela i obostranih vratnih limfnih čvorova. U bolesnika koji nisu kandidati za kirurški zahvat, može se izabrati zračenje, s kemoterapijom ili bez nje.

U uznapredovalim slučajevima (većina slučajeva u stadiju II i svi slučajevi u stadiju III i IV) karcinoma pločastih stanica, kombinacija kirurškog zahvata i zračenja pruža veću mogućnost izlječenja (konkomitantna ili istodobna radiokemoterapija). Kirurško liječenje je učinkovitije u liječenju velikih tumora, dok je zračenje učinkovitije u liječenju neupadljivih tumora na periferiji primarne promjene te mikroskopskih i neopipljivih metastaza. Postoperativno zračenje ima prednost nad predoperativnim zračenjem, jer ozračeno tkivo loše zacjeljuje.

Primarna kemoterapija se ostavlja za osjetljive tumore, poput Burkittova limfoma, ili za bolesnike s udaljenim metastazama (npr. u jetru ili pluća). Nije poznato da li kemoterapija kombinirana s kirurškim zahvatom ili zračenjem produžuje preživljenje, no takvo kombinirano liječenje produžuje razdoblje bez pojave raka. Neki se lijekovi—cisplatina, fluorouracil, bleomicin i metotreksat—daju u palijativne svrhe jer suzbijaju bol i smanjuju veličinu tumora u slučajevima kad se bolesnik ne može liječiti ni kirurški ni zračenjem.

Neželjeni učinci terapije: Nakon kirurškog zahvata potrebna je rehabilitacija radi uspostave gutanja i govora. Za uspostavu funkcije i izgleda primjenjuju se rekonstruktivni zahvati, uključujući usatke, regionalne režnjeve i složene slobodne režnjeve.

Toksični učinci kemoterapije su malaksalost, jaka mučnina i povraćanje, upala sluznica, prolazni gubitak kose, gastroenteritis, supresija hematopoeze i imunološkog sustava te infekcije.

Radioterapija zloćudnih tumora glave i vrata ima nekoliko neugodnih neželjenih učinaka. Funkcija bilo koje od žlijezda slinovnica unutar polja zračenja je uništena dozom od oko 40 Gy, što dovodi do kserostomije, koja uvelike pogoduje razvoju zubnog karijesa. Nutritivni krvni optok kosti, osobito mandibule, ugrožava doza >60 Gy pa može doći do osteoradionekroze (vidi i str. 849). U takvim okolnostima dolazi do lomljenja kosti na mjestu ekstracije zuba, te odvajanja kosti od mekog tkiva. Zato sve nužne stomatološke zahvate, uključujući brušenje, plombiranje i vađenja, treba učiniti prije radioterapije. Sve zube koji su u lošem stanju, a koji se ne mogu popraviti, treba izvaditi. Zračenje također može izazvati upalu sluznice usne šupljine i dermatitis nadležeće kože. Može doći do gubitka osjeta okusa (ageuzija) i mirisa (dizosmija).

Opipljiva tvorba ili ulcerirana promjena uz edem i bol na primarnom sijelu nakon provedene terapije, ukazuje na ostatni tumor. U takvih je bolesnika potrebno učiniti CT (u tankim slojevima) ili MR.

Kod lokalnog recidiva nakon kirurškog zahvata, svi rubovi ožiljka se uklanjaju, zajedno s rekonstruktivnim režnjevima i ostatnim tumorom. Može se provesti zračenje, kemoterapija ili oboje, ali je terapijska učinkovitost ograničena.

Bolesnici s recidivom nakon zračenja ne smiju primiti dodatno zračenje pa ih je najbolje liječiti kirurški.

Palijativni kirurški zahvat ili zračenje mogu privremeno ublažiti bol, a u 30 do 50% bolesnika, kemoterapija može dovesti do poboljšanja koje traje prosječno 3 mj. Prosječno preživljenje kod recidiva ili metastatske bolesti iznosi 6 mj.

Skrb za osobe s neizlječivim zloćudnim tumorima glave i vrata predstavlja izazov. Bol, tegobe pri uzimanju hrane, gušenje sekretima i druge poteškoće čine odgovarajuće simptomatsko liječenje najvažnijim. Upute bolesnicima glede takve njege treba pojasniti u ranom stadiju bolesti (vidi str. 2768).

Prevencija

Najvažnije je odstraniti faktore rizika. Svi bolesnici moraju prestati s pušenjem i ograničiti uživanje alkohola. To također pomaže u prevenciji recidiva bolesti u bolesnika liječenih od zloćudnog tumora. U bolesnika koji nastave s uživanjem duhana i alkohola se u 30% razvija novi primarni tumor, no to se događa u samo 13% onih koji s takvim ponašanjem prestanu. Rak donje usnice se može spriječiti primjenom zaštitnih faktora prilikom izlaganja suncu te prestankom uživanja duhana.

Budući da je 60% zloćudnih tumora glave i vrata u vrijeme postavljanja dijagnoze uznapredovalo (stadij III ili IV), strategija koja najviše obećava pri smanjenju pobola i smrtnosti je pažljivo rutinsko pregledavanje usne šupljine.