Dekubitalni vrijedovi

(Dekubitusi)

Dekubitalni vrijedovi su područja nekroze i ulceracije na kojima je tkivo pritisnuto između koštanih izbočenja i tvrdih površina; također se mogu razviti zbog trenja i prijanjajućih sila. Čimbenici rizika su starost, poremećena cirkulacija, imobilizacija, pothranjenost i inkontinencija. Izraženost je u rasponu od eritema kože do gubitka cijele debljine kože s opsežnom nekrozom mekog tkiva. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje uključuje smanjenje pritiska, izbjegavanje trenja i prijanjajućih sila, lokalnu njegu te ponekad, presađivanje kože ili miokutanih režnjeva. Prognoza vrijedova u ranom stadiju je izvrsna; zanemareni vrijedovi i oni u kasnom stadiju predstavljaju opasnost od ozbiljne infekcije i prehrambenog stresa te ih je teško liječiti.

Etiologija i patofiziologija

Procjenjuje se da u SAD–u 1,3–3 milijuna bolesnika ima dekubitalne vrijedove (DV); incidencija je najveća u starijih bolesnika, osobito kad su hospitalizirani ili u ustanovama za dugotrajnu njegu. Starost povećava opasnost, dijelom zbog smanjenja potkožnog masnog tkiva i smanjenog kapilarnog dotoka krvi. Nepokretnost i istodobne bolesti opasnost povećavaju još više.

DV se razvijaju kad je meko tkivo stisnuto između koštanih izbočenja i dodirnih površina ili kada trenje (npr. trljanje uz odjeću ili posteljinu) ili prijanjajuće sile (koje nastaju kad se koža naslanja na površinu) uzrokuju eroziju, ishemiju i infarkciju tkiva. DV se najčešće razvijaju u području sakruma, tuberositas ossis ischii, trohantera, maleola i peta, ali se mogu razviti i drugdje, čak i iza uški kad se nosne sonde rabe dulje vremena. U osoba koje nose proteze, u slučaju da one ne pristaju dobro, mogu nastati iznad koštanih izbočenja. Sila i trajanje pritiska neposredno utječu na opasnost i težinu, no DV se u nekim okolnostima mogu razviti i za 3–4 h. Vrijedovi se pogoršavaju kad je koža jako vlažna i macerirana (npr. uslijed znojenja ili inkontinencije).

U povećanoj su opasnosti bolesnici s kognitivnim oštećenjem, nepokretnošću ili oboje. Najvažniji čimbenik je nepokretnost, bilo zbog smanjene spontane pokretljivosti (kao uslijed moždanog udara, sedacije, teške bolesti) i/ili nemogućnosti česte promjene položaja zbog slabosti. Drugi čimbenici su inkontinencija mokraće i fecesa; loša uhranjenost; dijabetes i srčane bolesti. Za otkrivanje rizičnih bolesnika dovoljna je klinička procjena; opasnost se procjenjuje pomoću nekoliko tablica (npr. Nortonova, Bradenova) (vidi SL. 126–1).

Drugi uzroci kožnih vrijedova: Kronična arterijska i venska insuficijencija mogu dovesti do vrijedova kože, osobito na donjim ekstremitetima. Premda je osnovni mehanizam krvožilni, iste sile koje uzrokuju DV mogu pogoršati te vrijedove, a načela liječenja su jednaka.

Simptomi i znakovi

Postoji nekoliko sustava za određivanje stadija; najčešći svrstava vrijedove na osnovi dubine mekotkivnog oštećenja (vidi TBL. 126–1). Stadij 1 DV pokazuje hiperemiju, toplinu i induraciju. U ovom stadiju zapravo vrijeda nema. Međutim, ako se tijek ne zaustavi i ne obrne, razvit će se vrijed. Stadij 2 DV pokazuje eroziju (defekt epidermisa) ili pravu ulceraciju; međutim potkožna tkiva nisu izložena. U stadiju 3 i 4 DV nastaje dublje zahvaćanje mekih tkiva s opsežnijim oštećenjem. Bolesnici ne napreduju uvijek od nižih do višljih stadija. Ponekad je prvi znak duboki, nekrotični vrijed stadija 3 ili 4. Kad se DV razvije brzo, potkožno tkivo može postati nekrotično prije nego što se epidermis oljušti. Svaki mali vrijed treba smatrati santom leda, s potencijalno dubokom bazom.

DV u bilo kojem stadiju mogu biti bolni ili svrbiti ali ih bolesnici sa smanjenom sviješću ne moraju opaziti. Bol, crvenilo okolne kože, eksudat ili neugodan miris ukazuju na infekciju. Vrućica bi trebala pobuditi sumnju na bakterijemiju ili osteomijelitis.

Vrijedovi koji ne zacjeljuju mogu biti posljedica neodgovarajućeg liječenja, ali bi trebali pobuditi sumnju na osteomijelitis ili rani karcinom pločastih stanica unutar vrijeda (Marjolinov vrijed). Druge komplikacije vrijeda koji ne zacjeljuje su stvaranje sinusa, koji mogu biti površni ili povezivati vrijed sa susjednim dubljim strukturama (npr. crijevima kod sakralnih vrijedova) i kacifikacije tkiva. Osim toga, DV su rezervoar za otporne uzročnike hospitalnih infekcija, koji mogu usporiti zacjeljivanje te uzrokovati bakterijemiju i sepsu.

Dijagnoza

Dijagnoza je obično klinički očita, ali dubinu i opseg može biti teško utvrditi. DV su uvijek kolonizirani bakterijama, tako da su ishodi uzgoja u kulturi nepredvidljivi. Podležeći osteomijelitis se dijagnosticira pretragom kostiju radioizotopima ili MR pomoću gadolinija, ali obje pretrage imaju malu osjetljivost i specifičnost. Za dijagnozu može biti potrebna biopsija kosti i uzgoj uzročnika u kulturi.

Za učinkovito liječenje je nužna trajna procjena. Cijeljenje se također može dokumentirati serijskim fotografiranjem.

Prognoza i liječenje

Prognoza DV u ranom stadiju je uz pravovremeno liječenje izvrsna, premda zacjeljivanje obično traje tjednima. Nažalost, DV se često razvijaju u nedovoljno njegovanih bolesnika; ako se to ne može ispraviti, dugoročni ishod je loš, čak i ako se postigne kratkotrajno zacjeljivanje rane.

Za liječenje su potrebni brojni istodobni čimbenici.

Smanjenje pritiska: Smanjenje pritiska se postiže promjenom položaja, pomoćnim napravama i modifikacijom potpornih površina. Najvažnije je često mijenjanje položaja. Bolesnike vezane za krevet treba okretati najmanje svaka 2 h, kad su na boku treba ih se postaviti pod kutem od 30° prema podlozi (odnosno lateralni dekubitus) kako bi se izbjegao neposredni pritisak na trohanter te ih se treba što manje podizati kako bi se izbjegle prijanjajuće sile na tkivo koje nastaju prilikom klizanja niz krevet. Strykerov okvir olakšava okretanje bolesnika s ozljedama kralježnice. Bolesnike koji mogu sjediti treba poticati da svakih 15–60 min. promijene položaj.

Zaštitno podmetanje uključuje jastuke ili gumene podloške koji se, kad je bolesnik na boku stavljaju između koljena, skočnih zglobova i peta a jastuke, podloške od pjenaste gume ili štitnike od ovčje kože za pete kad je u položaju na leđima. U bolesnika imobiliziranih zbog prijeloma se u sadrenom zavoju mogu izrezati prozori na mjestima pritiska. Bolesnici koji mogu sjediti u stolcu trebaju imati mekane jastuke.

Sl. 126–1. Bradenova tablica za procjenu opasnosti od dekubitalnih vrijedova.

Sl. 126–1. Bradenova tablica za procjenu opasnosti od dekubitalnih vrijedova.

TABLICA 126–1

STADIJI DEKUBITALNOG VRIJEDA

STADIJ

OSOBINE

1

Primjetne promjene intaktne kože uzrokovane pritiskom, u usporedbi s okolnom kožom ili kožom na suprotnoj strani tijela, uključujući razlike u:

Boji (crvenilo na svijetlo pigmentiranoj koži; crveno, plavo ili ljubičasto obojenje na tamno pigmentiranoj koži)

• Temperaturi (izraženija toplina ili hladnoća)

• Konzistenciji (čvrsta ili spužvasta na dodir)

• Osjetu (bol, svrbež)

2

Gubitak djelomične debljine kože koji zahvaća epidermis i/ili dermis

Vrijed je površan i vidi se kao abrazija, plik ili plitki krater

3

Gubitak cijele debljine kože uz oštećenje ili nekrozu potkožnog tkiva, koje se može protezati u dubinu ali ne kroz podležeću fasciju

Vrijed je duboki krater sa ili bez potkopavanja susjednog tkiva

4

Gubitak čitave debljine kože uz opsežnu destrukciju i/ili nekrozu, ili oštećenje mišića, kosti ili potpornih struktura (poput tetiva ili zglobne čahure)

Prilagođeno iz National Pressure Ulcer Advisory Panel, Consensus Development Conference Statement.

Ispod za krevet vezanih bolesnika se mogu postaviti potporne podloge. Promjena standardnog madraca je indicirana kad se bolesnik ne može sam premjestiti a povremeno premještanje nije dostupno. Potporne podloge su statične ili dinamične. Statične podloge, za koje ne treba dovod struje su madraci od zraka, pjene, gela i vode, te isti takvi prekrivači. Staromodni madraci ne pružaju nikakvu prednost. Općenito, statične podloge podupiru tijelo te smanjuju pritisak i prijanjajuće sile; one su indicirane u visokorizičnih bolesnika bez DV i u bolesnika sa stadijem 1 DV. Dinamične podloge trebaju dovod struje. Izmjenjujući zračni madraci imaju odjeljke koji se izmjenično napuhuju i ispuhuju pomoću pumpe, prenoseći tako potporu s jednog mjesta na drugo. Mekani (slabije napuhnuti) zračni madraci su veliki zračni jastuci koji se trajno napuhuju zrakom, a struja zraka ima isušujući učinak na tkiva. Ovi posebni madraci su indicirani u bolesnika sa vrijedovima stadija 1 koji pokazuju hiperemiju na statičnim površinama i u bolesnika s vrijedovima stadija 3 ili 4. Madraci s tekućim zrakom ili oni s velikim gubitkom zraka sadrže silikonom obložene kuglice koje se otope kad se zrak upuhuje kroz krevet. Njihove prednosti su smanjenje vlage na površinama i hlađenje. Oni su indicirani u bolesnika s nezacjeljujućim vrijedovima u stadiju 3 i 4 ili brojnim vrijedovima po trupu (vidi TBL. 126–2).

Njega vrijedova: Potrebno je primjereno čišćenje, nekrektomija i previjanje.

Čišćenje treba učiniti na početku te pri svakom previjanju; obično su najbolji obični sapun i voda. Antiseptici poput joda i vodikovog peroksida, pa čak i antiseptični sapuni ometaju cijeljenje rane te ih treba izbjegavati. Čišćenje uključuje ispiranje fiziološkom otopinom pod tlakom dovoljnim da odstrani bakterije bez traumatizirnja tkiva; ovo se izvodi kupovnim špricama, bočicama koje se mogu stisnuti ili električnim sustavima pod tlakom. Također se može rabiti šprica od 35 ml i IV kateter broj 19. Ispiranje se provodi sve dok više ne dolazi do odvajanja nekrotičnog detritusa.

Za odstranjenje nekrotičnog tkiva je nužna nekrektomija. Postoji nekoliko metoda. Za autolitičku nekrektomiju se rabe sintetički okluzivni zavoji kojima se olakšava razgradnja nekrotičnog tkiva enzimima koji normalno postoje u tekućinama rane. Autolitička se nekrektomija može provoditi kod malih rana s jednostavnim nakupljanjem tkivnih bjelančevina i kod rana koje ionako treba zaštititi (npr. od mokraće i fecesa). Obično se primjenjuju DuoDERM ili Contreet (koji je impregniran srebrom pa zato ima antimikrobni učinak). Inficirane se rane ne smije zatvarati okluzivnim zavojem.

Kod obilnog eksudata ili za odvajanje nekrotičnog tkiva treba primijeniti mehaničku nekrektomiju pomoću vlažnih do suhih obloga, hidroterapije (masažne kade), irigacije rane ili dekstranomera (malih kuglica na osnovi ugljikohidrata koje pomažu pri apsorpciji eksudata i tekućeg staničnog otpada). Za odstranjenje eshara ili opsežnih područja odumrlog tkiva može se rabiti skalpel ili škare (osim kod vrijedova na petama, kod kojih se, ako nema edema, eritema, razmekšanja ili dreniranja, eshar bez bojazni može ostaviti).

TABLICA 126–2

RAZNE POTPORNE POVRŠINE

STATIČNE

DINAMIČNE

Standardni

bolnički

madrac

Pjena

Statični flotirajući

(zračni ili vodeni)

S izmjenom zraka

Slabo napuhnuti

S upuhanim zrakom (prenapuhnut)

Povećanje potporne površine

Ne

Da

Da

Da

Da

Da

Smanjenje pritiska

Ne

Da

Da

Da

Da

Da

Smanjenje prijanjanja

Ne

Ne

Da

Da

Nepozna to

Da

Smanjenje topline

Ne

Ne

Ne

Ne

Da

Da

Malo zadržavanje vlage

Ne

Ne

Ne

Ne

Da

Da

Cijena

Niska

Niska

Niska

Umjerena

Visoka

Visoka

Prilagođeno iz Bergstrom N i sur.: US Agency for Health Care Policy and Research. Pressure Ulcer Treatment (Quick Reference Guideline Number 15). AHCPR Publication no. 95–0653, December 1994.

Umjereno veliki eshar ili umjereno velika količina tkiva se može odstraniti uz krevet bolesnika, no opsežna ili duboka područja se treba odstraniti u operacijskoj dvorani. U slučaju širećeg celulitisa ili sepse indicirana je hitna nekrektomija.

Enzimatska nekrektomija (pomoću kolagenaze, papaina, fibrinolizina ili sreptokinaze/ streptodomaze) je mogućnost za bolesnike čiji njegovatelji nisu izvježbani za izvođenje mehaničke nekrektomije ili za bolesnike koji ne mogu podnijeti operaciju. On je najučinkovitiji nakon križnog zarezivanja rane skalpelom kako bi se poboljšalo prodiranje. Kolagenaza je osobito djelotvorna jer kolagen sačinjava 75% suhe težine kože.

Zavoji se mogu rabiti kod vrijedova stadija 1 koji su izloženi trenju ili inkontinenciji i kod svih drugih vrijedova (vidi TBL. 126–3). Cilj je održavanje dna vrijeda vlažnim kako bi se odr žalo stvaranje faktora rasta dozvoljavajući isparavanje i pristup kisiku; održavanje okolne kože suhom; olakšavanje autolitičke nekrektomije i zaprjećivanje infekcije. Kod vrijedova s ograničenom količinom eksudata dovoljni su prozirni filmovi (npr. OpSite, Tegaderm, Bioclusive); ne treba ih stavljati preko šupljina i treba ih se mijenjati svakih 3–7 dana. Neki stručnjaci preporučuju nanošenje male količine trostruke antibiotske masti ispod zavoja. Hidrogelovi (ClearSite, Vigilon, FlexiGel), koji su zavoji sastavljeni od križano povezanih polimera u obliku kompresa ili gela su indicirani kod vrlo plitkih rana, kao što su one koje reepiteliziraju uz vrlo malo eksudata.

Hidrokoloidi (pr. RepliCare, DuoDERM, Restore, Tegasorb), koji su kombinacija želatine, pektina i karboksimetilceluloze u obliku slojeva, prašaka i pasti, su indicirani kod male do umjerene količine eksudata; neki se mogu zalijepiti, a drugi su tipično prekriveni s prozirnim slojem kako bi se osiguralo prijanjanje na vrijed te se moraju mijenjati svaka 3 dana. Alginati (polisaharidni derivati morskih trava koji sadrže algininsku kiselinu) u obliku kompresa, traka i vrpca (AlgiSite, Sorbsan, Curasorb), su indicirani kod obilnog eksudata i za nadzor krvarenja nakon kirurške nekrektomije. Pjenasti zavoji (Allevyn, LYOfoam, Hydrasorb, Mepilex, Curafoam, Contreet) su korisni za primjenu kod različite količine eksudata te omogućuju vlažni okoliš tijekom cijeljenja rane. Vodootporne inačice štite kožu kod inkontinencije. Oni koji se mogu zalijepiti ostaju na mjestu dulje te ih je potrebno rjeđe mijenjati.

Ublažavanje boli: Primarno liječenje boli je liječenje samog DV, ali se NSAR ili paracetamol primjenjuje kod blage do umjerene boli. Opijate treba izbjegavati jer sedacija potiče nepokretnost (opijati mogu biti potrebni kod previjanja i kirurške nekrektomije). U kognitivno oštećenih bolesnika promjene vitalnih znakova mogu značiti pojavu boli.

Postupak kod infekcije: DV se neprekidno moraju nadzirati na pojavu bakterijske infekcije, na koju ukazuju klinički znakovi crvenila, topline, pojačane drenaže i vrućice; dodatnu potvrdu pruža povišenje broja leukocita. Mogućnosti lokalnog liječenja su srebrni sulfadiazin, trostruki antibiotik i metronidazol (potonji za anerobne bakterije koje često stvaraju neugodan miris). Antibiotike treba primijeniti sistemski kod celulitisa, bakterijemije ili osteomijelitisa, prema nalazu kulture tkiva ili kliničkoj sumnji, a ne prema nalazu kulture s površine.

Prehrana: Bolesnici s DV su često pothranjeni, što je čimbenik rizika koji sprječava zacjeljivanje. Znakovi malnutricije su albumin <3,5 mg/dl i/ili tjelesna težina <80% idealne. Za optimalno zacjeljivanje je poželjan dnevni unos bjelančevina od 1,25–1,5 g/kg/dan; može biti potrebna oralna ili parenteralna nadoknada (vidi str. 20). Dodavanje cinka pomaže pri zacjeljivanju a korisna može biti nadopuna dozom od 50 mg 3×/dan. Prehrani se može dodavati vitamin C u količini od 1 g/dan.

Dodatna liječenja: Pokušana su ili se istražuju brojna dodatna liječenja. U liječenju rana su se obećavajućim pokazali liječenje negativnim tlakom i lokalna primjena niza faktora rasta (npr. faktor rasta živaca, trombocitni faktor rasta BB) te ekvivalenti kože; oni međutim ne ublažavaju mehaničke sile ni ishemiju tkiva. Elektrostimulacija, liječenje toplinom, masaže i hiperbarično liječenje O2 nisu se pokazali djelotvornima.

Kirurško liječenje: Kirurška nekrektomija je nužna kod bilo kojeg vrijeda s devitaliziranim tkivom. Veće defekte s izloženošću mišićno–koštanih struktura se mora kirurški zatvoriti. Kožni presadci su korisni kod velikih, plitkih defekata. Međutim, budući da se presadcima ne postiže krvna opskrba, treba poduzeti mjere protiv razvoja pritiska koji može izazvati ishemiju i daljnje oštećenje. Iznad velikih koštanih izbočenja je metoda izbora presađivanje miokutanih režnjeva zbog lakšeg podnošenja pritiska i bogate krvožilne mreže.

Ishemični i venski vrijedovi: Načini njege rane su korisni i kod ishemičnih vrijedova, no pažnju treba posvetiti osnovnoj patofiziologiji (npr. boljem nadzoru upalnih procesa kod reumatoidnog vrijeda ili kirurškom postavljanju stenta ili premosnice za poboljšanje cirkulacije kod ateroskleroze). Pentoksifilin je oproban, no uspješnost je bila neznatna. Određeni dokazi podupiru primjenu dalteparina kod dijabetičkih vrijedova stopala (5000 jedinica SC 1×/dan sve do zacjeljenja); međutim, to nije potvrđeno. Ishemični vrijedovi se mogu inficirati anaerobnim uzročnicima te se infekcija može proširiti, uzrokujući septikemiju ili osteomijelitis.

TABLICA 126–3

MOGUĆNOSTI PREVIJANJA DEKUBITALNIH VRIJEDOVA

OBLIK

VRIJEDA*

OPIS

CILJ

PRIMJENA

MOGUĆNOSTI

Plitak (Stadij 2)

Suh, može s eksudatom

Stvaranje ilizadržavanje vlažnosti, zaštita od infekcije

Prozirni filmovi ili hidrogelovi

Prekriti sa: Prozirnim filmom, tankim slojem hidrokoloida ili poliuretanske pjene

Omotati sa: Zavojem od gaze koja se ne lijepi za podlogu

Vlažan, s umjerenom do velikom količinom eksudata

Apsorpcija eksudata; olakšavanje autolize; zadržavanje vlažnosti; zaštita od infekcije

Hidrokoloidni ili pjenasti zavoji

Prekriti sa: Alginatima, hidrokoloidom bez paste ili praška ili poliuretanskom pjenom

Omotati sa: Zavojem od gaze ili apsorptivnim kontaktnim zavojem

Dubok (Stadiji 3–4)

Suh, može s eksudatom

Ispunjavanje šupljina, stvaranje ili zadržavanje vlažnosti, zaštita od infekcije

Hidrokoloidni, alginatni ili pjenasti zavoji

Ispuniti sa: Kopolimerom škroba, hidrogelom ili vlažnom gazom

Prekriti sa: Prozirnim tankim filmom, poliuretanskom pjenom ili gazom

Vlažan, s umjerenom do velikom količinom eksudata

Ispunjavanje šupljina, apsorpcija eksudata, održavanje vlažnosti, zaštita od infekcije

Alginatni ili pjenasti zavoji

Ispuniti sa: Kopolimerom škroba, kuglicama dekstranomera, kalcijevim alginatom, hidrovlaknima ili hidrocelularnom gazom ili pjenom

Prekriti sa: Prozirnim tankim filmom, poliuretanskom pjenom

*Kod vrijedova u stadiju 1 previjanje obično nije potrebno.

Venski su vrijedovi tipično u početku sterilni, no skloni su razvoju celulitisa. Mogu se zbrinuti istim lokalnim postupcima kao i DV. Osim toga, liječenje obuhvaća postupke za snižavanje venske hipertenzije, kao što su kompresivne čarape ili Unna zavoj u obliku čizme (primijenjen pod tlakom od 4,6–5,3 kPa [35–40 mmHg]) te podizanje noge iznad razine srca. Pentoksifilin u dozi od 800 mg PO 3×/ dan može imati povoljan učinak.

Prevencija

Za prevenciju je potrebno pronaći visokorizične bolesnike, kod kojih treba pažnju posvetiti njezi kože i higijeni. Mjesta izložena pritisku treba provjeravati na pojavu crvenila ili trauma najmanje 1×/dan pod odgovarajućim osvjetljenjem. Bolesnike i članove obitelji treba podučiti svakodnevnoj vizualnoj inspekciji i palpaciji područja mogućeg stvaranja vrijedova.

Glavna zadaća prevencije je česta promjena položaja. Ne smije se dozvoliti da pritisak na bilo koje koštano izbočenje traje >2 h. Bolesnik se treba okretati čak i na mekanim madracima.

Za sprječavanje maceracije i sekundarne infekcije nužna je svakodnevna higijena i suhoća. Ležanje na ovčjoj koži pomaže pri održavanju kože u dobrom stanju. Za odvajanje površina kože od podloge mogu se koristiti zaštitni podlošci, jastuci ili ovčja koža.

Posteljinu i odjeću treba često mijenjati; posteljina treba biti mekana, čista i bez nabora. Kožu tijekom topla vremena treba prebrisati i nakon toga pomno osušiti. Kod inkontinentnih bolesnika vrijedove treba zaštititi od kontaminacije; tome pomažu sintetički zavoji. Oštećenje kože se može spriječiti pažljivim pranjem i sušenjem (tapkanjem a ne trljanjem) i primjenom krema protiv kandidijaze te krema i sredstava koja štite od vlage (npr. Skin–Prep). Područja izložena trenju se mogu naprašiti običnim talkom. Kukuruzni škrob može omogućiti rast gljivicama.

Treba izbjegavati pretjeranu sedaciju a poticati tjelesnu aktivnost. Važna je i odgovarajuća prehrana. Ljepljive trake mogu nadražiti, pa čak i oštetiti osjetljivu kožu uz vrijed, te njihovu primjenu treba svesti na najmanju moguću mjeru.