Načela lokalnog dermatološkog liječenja

Za lokalno dermatološko liječenje primjenjuju se sredstva za čišćenje, apsorbirajuće i protuinfektivne tvari, protuupalne tvari, adstringensi (tvari koje prosušuju a koje dovode do precipitacije bjelančevina te skupljanja i kontrakcije kože), emolijensi (tvari koje hidratiziraju i omekšavaju kožu) i keratolitici (tvari koje omekšavaju, oslobađaju i olakšavaju ljuštenje pločastih stanica epidermisa).

Baze (podloge)

Lijekovi za lokalnu primjenu mogu biti u različitim bazama (podlogama), uključujući i tekućine, kombinaciju tekućine i ulja i praške. Podloga utječe na učinkovitost liječenja a i sama može uzrokovati nepoželjne učinke (npr. kontaktni ili nadražajni dermatitis). Općenito, vodenasti pripravci isušuju (jer tekućina hlapi) te se rabe kod akutnih upalnih stanja. Pripravci na osnovi ulja vlaže te im se daje prednost kod kroničnih upala.

Prašci: Inertni prašci se mogu miješati s aktivnim sastojcima (npr. lijekovima protiv gljivica) kako bi se provelo liječenje. Oni se propisuju kod mnogih promjena na vlažnim područjima i u naborima kože.

Tekućine: Tekuće podloge obuhvaćaju kupke i namakanja, otopine, losione i gelove.

Kupke i namakanja se primjenjuju kad se lijek treba nanijeti na velika područja, kao što je to slučaj s opsežnim kontaktnim ili atopijskim dermatitisom.

Otopine predstavljaju tvar otopljenu u otapalu, obično etilnom alkoholu, propilen glikolu, polietilen glikolu i vodi. Otopine su pogodne za nanošenje (osobito na vlasište kod bolesti poput psorijaze ili seboreje) ali isušuju. Dvije često primjenjivane otopine su Burowa i Domeborova.

Losioni su emulzije na osnovi vode. Lako se nanose na dlakavu kožu; hlade i isušuju akutne upalne i eksudativne promjene, poput kontaktnog dermatitisa, tinee pedis i tinee cruris.

Gelovi su tvari suspendirane u otapalu zgusnutom polimerima. Gelovi su često učinkovitiji za nadzirano otpuštanje lokalnih lijekova. Često se rabe kod akni, rozacee i psorijaze vlasišta.

Kombinirane podloge: Kombinirane podloge obično sadrže ulje i vodu, no mogu također sadržavati propilen ili propilen glikol.

Kreme su polučvrste emulzije ulja i vode. Rabe se za vlaženje i hlađenje te kad postoji eksudacija. Kad se utrljaju u kožu, upijaju se i nestaju.

Masti imaju uljnu osnovu (npr. vazelin) s malo ili ništa vode. Masti su izvrsni lubrikanti te pojačavaju prodiranje lijeka zbog svoje okluzivne prirode; određena koncentracija lijeka općenito je jača u masnoj podlozi. Prednost im se daje kod lihenificiranih promjena i kod onih s debelim krustama ili nagomilanim ljuskama, uključujući psorijazu i lichen simplex chronicus. Masti na erozije i vrijedove djeluju manje nadražujuće od krema.

Zavoji

Zavoji štite površinu promjene, olakšavaju cijeljenje, povećavaju apsorpciju lijeka i štite odjeću bolesnika.

Neokluzivni zavoji: Najčešće se rabe zavoji od gaze. Oni u najvećoj mjeri omogućuju da zrak dopire do rane, što je pri cijeljenju povoljno, te omogućuje isušivanje promjene. Neokluzivni zavoji natopljeni tekućinom, obično fiziološkom otopinom se rabe kako bi se očistile zadebljane promjene ili one s krustom. Zavoji se postavljaju vlažni a odstranjuju nakon što je tekućina ishlapila (vlažni do suhi oblozi); materijali s kože se pritom lijepe za oblog.

Okluzivni zavoji: Okluzivni zavoji pojačavaju apsorpciju i učinkovitost lokalno nanijetog lijeka. Najčešće su u obliku prozirnih folija poput polietilenske (kućanska plastična folija za održanje svježine hrane) ili savitljivih, prozirnih, polupropusnih zavoja. Hidrokoloidni zavoji se u bolesnika s kožnim vrijedovima mogu postaviti uz prekrivanje gazom. Želatinozni cinkov oksid (Unna pasta) je učinkovit okluzivni zavoj kod bolesnika sa zastojnim dermatitisom i vrijedovima. Kod izdvojenih ili upornih promjena može se rabiti plastična traka impregnirana s kortikosteroidom flurandrenolidom. Okluzivni se zavoji preporučuju pri liječenju psorijaze, atopijskog dermatitisa, kožnih promjena kod sistemskog lupusa eritematodesa te, među ostalim, i kroničnog dermatitisa šaka. Opasnosti su razvoj miliarija, atrofija kože, strije, bakterijske ili gljivične infekcije i supresija nadbubrežne žlijezde uslijed sistemske apsorpcije kortikosteroida.

Drugi se okluzivni zavoji rabe za zaštitu i potpomaganje zacjeljivanja otvorenih rana, poput opeklina (vidi str. 2592).

Vrste i indikacije

Glavne vrste pripravaka za lokalnu primjenu su sredstva za čišćenje, vlaženje, isušivanje, sredstva protiv upale, protiv mikroorganizama, keratolitici, adstringensi i antipruritici.

Sredstva za čišćenje: Osnovna sredstva za čišćenje su sapuni, deterdženti i otapala. Najpopularnije sredstvo za čišćenje je sapun, ali se također rabe i sintetički deterdženti. Za čišćenje područja oko očiju te rana i abrazija obično se dobro podnose šamponi za djecu; oni su korisni za odstranjivanje krusta i ljusaka kod psorijaze, ekcema i drugih oblika dermatitisa. Međutim, akutno nadražene, razmekšane ili vlažeće promjene je najbolje čistiti vodom ili fiziološkom otopinom.

Voda je osnovno otapalo za čišćenje. Organska otapala (npr. aceton, pripravci na osnovi petroleja, propilenglikol) jako isušuju kožu, te mogu djelovati nadražajno i izazvati nadražajni ili rjeđe, alergijski kontaktni dermatitis. Za odstranjenje otvrdnutog katrana i sasušene boje s ruku može biti potrebna mast na osnovi vazelina ili kupovni razrjeđivač bez sadržaja vode.

Sredstva za vlaženje: Sredstva za vlaženje (emolijensi) obnavljaju zalihu vode i ulja u koži te pomažu pri održavanju hidracije kože. Tipično sadrže glicerin, mineralno ulje ili vazelin a dostupna su u obliku losiona, krema, uljnatih pripravaka i ulja za kupanje. Sredstva s jačim vlažećim djelovanjem sadrže 2% ureje, 2–5% mliječne kiseline i 10% glikolne kiseline (veće koncentracije se rabe kao keratolitici kod npr. ihtioze). Oni su najučinkovitiji kad se nanose na još vlažnu kožu (npr. nakon kupanja ili tuširanja).

Sredstva za isušivanje: Pretjerano vlaženje u području kožnih nabora (npr. između nožnih prstiju, u glutealnoj brazdi, aksilama, preponama te ispod dojki) može uzrokovati nadražaj i oštećenje kože. Prašci isušuju vlažnu kožu i smanjuju trenje upijanjem vode. Međutim, neki prašci se zgrudaju i ako se navlaže mogu djelovati nadražujuće. Najčešće se rabe kukuruzni škrob i talk. Premda je talk učinkovitiji, kad se udahne može izazvati granulome, te se u prašcima za zaštitu dječje kože više ne primjenjuje. Kukuruzni škrob može potaknuti rast gljivica. Otopine aluminijevog klorida također su vrsta isušujućeg pripravka (često korisnog kod hiperhidroze).

Protuupalne tvari: Protuupalne tvari za lokalnu primjenu su kortikosteroidi ili nekortikosteroidi.

Kortikosteroidi su osnova liječenja većine neinfektivnih upalnih dermatoza. Losioni se rabe za liječenje u područjima kožnih nabora i na licu. Gelovi se rabe za liječenje vlasišta i kontaktnog dermatitisa. Kreme se rabe za liječenje u području lica i kožnih nabora te upalnih dermatoza. Uljni losioni se rabe na suhim ljuskavim područjima te kad je potrebno jače djelovanje. Traka impregnirana kortikosteroidima je korisna za zaštitu od ekskorijacije. Ona također povećava apsorpciju kortikosteroida, a stoga i njihovo djelovanje.

Kortikosteroidi za lokalnu primjenu se prema jačini djelovanja razlikuju, od onih blagog (Skupina VII) do izrazito jakog (Skupina I) djelovanja (vidi TBL. 110–1).

Svojstvene razlike u jačini se pripisuju fluorinaciji ili klorinaciji (halogenaciji) spoja.

Kortikosteroidi za lokalnu primjenu se obično nanose 2–3×/dan, no pripravke velike jačine dovoljno je nanositi 1×/dan ili čak i rjeđe. Većina dermatoza se liječi pripravcima srednje do velike jačine; blagi pripravci su bolji kod blage upale te za primjenu na licu i u kožnim naborima, gdje je mogućnost sistemske apsorpcije veća. Kad se primjenjuju >1 mj., svi lijekovi mogu uzrokovati atrofiju kože, strije i akneiformne promjene. Ovaj učinak je osobito problematičan na mjestima gdje je koža tanja, poput lica ili spolovila. Kortikosteroidi također potiču rast gljivica. Kod dugotrajne primjene također je čest kontaktni dermatitis izazvan dodanim sredstvima protiv kvarenja. Također se može razviti kontaktni dermatitis izazvan samim kortikosteroidom. Perioralni dermatitis se pojavljuje uz primjenu pripravaka srednje do velike jačine u području lica ali je uz blage pripravke rijedak. Kad se primjenjuju u djece na velikim područjima kože ili dugo vremena, pripravci velike jačine mogu uzrokovati supresiju nadbubrežne žlijezde. Relativne kontraindikacije za primjenu su stanja kod kojih je osnovna bolest infekcija, kao i akneiformni poremećaji.

Nekortikoidni protuupalni pripravci su pripravci katrana. On postoji u obliku sirovog ugljenog katrana i indiciran je kod psorijaze. Nepoželjni učinci su nadražaj, folikulitis, prljanje odjeće i namještaja i fotosenzibilizacija. Kontraindikaciju predstavlja infekcija kože. U kupovnim pripravcima često se rabi nekoliko biljnih tvari, premda njihova učinkovitost nije dobro potvrđena. Među najpopularnijima su kamilica i neven.

Antimikrobna sredstva: Antimikrobna sredstva za lokalnu primjenu su antibiotici, sredstva protiv gljivica, insekticidi i nespecifične tvari.

Indikacija za lokalnu primjenu antibiotika je malo. Lokalno primijenjeni klindamicin i eritromicin se rabe za primarno ili dodatno liječenje običnih akni u bolesnika koji ne žele ili ne podnose antibiotike uzete na usta. Mupirocin izvrsno pokriva gram–pozitivne (Staphylococcus aureus, streptokoke) bakterije i može se rabiti za liječenje impetiga, ako nisu zahvaćena duboka tkiva. Antibiotici koji se kupuju bez recepta, poput bacitracina i polimiksina se često koriste za postoperativnu njegu mjesta kožne biopsije i za sprječavanje infekcije ogrebotina i manjih opeklina. Lokalno primijenjeni neomicin uzrokuje kontaktni dermatitis češće od ostalih antibiotika. Međutim, lokalna primjena antibiotika te pranje antiseptičnim sapunima u području rane koja cijeli može cijeljenje usporiti.

Sredstva protiv gljivica su indicirana kod kandidijaze, niza dermatofitoza i drugih gljivičnih infekcija (vidi TBL. 120–1 na str. 990).

Insekticidi (permetrin, malation) se rabe za liječenje ušljivosti i svraba (vidi TBL. 121–1 na str. 996).

Neantibiotski antiseptici za lokalnu primjenu su jodne otopine (povidon jodid, kliokinol), gentiana violet, pripravci srebra (srebrni nitrat, srebrni sulfadiazin) i cink pirition. Jod je indiciran za preoperativnu pripremu kože. Gentiana violet se rabi kad je potreban jeftin, kemijski i fizikalno stabilan antiseptik/antimikrobni lijek. Pripravci srebra (npr. srebrni sulfadiazin) su učinkoviti u liječenju opeklina i vrijedova te imaju jaka antimikrobna svojstva; neki zavoji za rane su impregnirani srebrom. Cink pirition je sredstvo protiv gljivica i čest je sastojak šampona za liječenje peruti uzrokovane psorijazom ili seboroičnim dermatitisom. Cijeleće rane općenito ne treba liječiti lokalnim antisepticima osim srebra, jer djeluju nadražujuće i oštećuju nježno granulacijsko tkivo.

TABLICA 110–1

RELATIVNA JAČINA DJELOVANJA ODABRANIH KORTIKOSTEROIDA ZA LOKALNU PRIMJENU

SKUPINA*

*

LIJEK

ZAŠTIĆENO IME

I

Betametazon dipropionat 0,05% mast

Diprolene

Klobetazol propionat 0,05% krema ili mast

Temovate

Diflorazon diacetat 0,05% mast

Psorcon

Halobetazol propionat 0,05% krema ili mast

Ultravate

II

Amcinonid 0,1% mast

Cyclocort

Betametazon dipropionat 0,05% krema

Diprolene AF, Maxivate

Betametazon dipropionat 0,05% mast

Diprosone, Maxivate

Dezoksimetazon 0,25% krema, 0,05% gel, 0,25% mast

Topicort

Diflorazon diacetat 0,05% mast

Florone, Maxiflor

Fluocinonid 0,05% krema, gel, mast, otopina

Lidex

Halcinonid 0,1% krema

Halog

Mometazon furoat 0,1% mast

Elocon

III

Amcinonid 0,1% krema ili losion

Cyclocort

Betametazon dipropionat 0,05% krema

Diprosone

Betametazon dipropionat 0,05% losion

Maxivate

Betametazon valerat 0,1% mast

Valisone

Dezoksimetazon 0,05% krema

Topicort LP

Diflorazon diacetat 0,05% krema

Florone, Maxiflor

Fluocinonid krema 0,05%

Lidex E

Flutikazon propionat 0,005% mast

Cutivate

Halcinonid 0,1% mast ili otopina

Halog

Triamcinolon acetonid 0,1% mast

Aristocort A

IV

Fluocinolon acetonid 0,025% mast

Synalar

Flurandrenolid 0,05% mast

Cordran

Mometazon furoat 0,1% krema ili losion

Elocon

Triamcinolon acetonid 0,1% mast

Aristocort, Kenalog

Triamcinolon acetonid 0,1% krema

Kenalog

V

Betametazon valerat 0,1% krema

Valisone

Dezonid 0,05% mast

Tridesilon

Fluocinolon acetonid 0,025% krema

Synalar

Flurandrenolid 0,05% krema

Cordran

Flutikazon propionat 0,05% krema

Cutivate

Hidrokortizon butirat 0,1% krema, mast ili otopina

Locoid

Hidrokortizon valerat 0,2% krema ili mast

Westcort

Triamcinolon acetonid 0,1% losion ili 0,025% mast

Kenalog

VI

Alklometazon dipropionat 0,05% krema ili mast

Aclovate

Betametazon valerat 0,1% losion

Valisone

Dezonid 0,05% krema

Tridesilon

Fluocinolon acetonid 0,01% krema ili otopina

Synalar

Flumetazon pivalat 0,03% krema

Locorten

Triamcinolon acetonid 0,1% krema

Aristocort

Triamcinolon acetonid 0,025% krema ili losion

Kenalog

VII

Hidrokortizon 1% ili 2,5% krema, 1% ili 2,5% losion,

1% ili 2,5% mast

Hytone

Hidrokortizon acetat (1% ili 2,5% krema, 1% ili 2,5% losion, 1% ili 2,5% mast) i pramoksin hidroklorid 1%

Pramosone

 

* Skupina I je najsnažnija, skupina VII najslabija. Jačina ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući osobine lijeka, koncantraciju i bazu s kojom se uzima.

Keratolitici: Keratolitici omekšavaju epidermis i olakšavaju ljuštenje stanica. Primjeri keratolitika su 3–6%–tna salicilna kiselina i ureja. Primjena salicilne kiseline je indicirana kod psorijaze, seboreje, akni i bradavica. Nepoželjni učinci su pečenje i sistemska toksičnost ako se nanosi na velike površine kože. U djece i dojenčadi ju treba primjenjivati rijetko. Ureja je indicirana kod plantarnih keratodermija i ihtioze. Nepoželjni učinci su nadražaj i uporno pečenje. Ne treba ju nanositi na velike površine kože.

Astringensi: Astringensi su isušujuće tvari koje uzrokuju precipitaciju bjelančevina te ste žu kožu. Najčešće primjenjivan adstringens je aluminijev acetat (Burowljeva otopina) i aluminijev sulfat te Ca acetat (Domeborova otopina). Obično se nanose pomoću zavoja ili obloga; indicirani su kod infektivnog ekcema, eksudativnih kožnih promjena i dekubitalnih vrijedova. Popularan adstringens koji se kupuje bez recepta je hamamelis.

Antipruritici: Doksepin je antihistaminik za lokalnu primjenu koji je učinkovit kod svrbeža uzrokovanog atopijskim dermatitisom, lichen simplex chronicus dermatitisom i numularnim dermatitisom. Lokalna primjena benzokaina i difenhidramina (kojeg ima u nekim losionima koji se kupuju bez recepta) može izazvati senzibilizaciju te se ne preporučuje. Drugi antipruritici su 0,5–3%–tni kamfor, 0,1–0,2%–tni mentol, pramoksin hidroklorid, eutektična otopina lokalnih anestetika (EMLA), koja sadrži jednake dijelove lidokaina i prilokaina u uljno–vodenoj podlozi. Kada su zahvaćena manja područja kože a svrbež nije nesnosan, lokalnoj primjeni antipruritika se daje prednost pred sistemskom (poput primjene antihistaminika ne usta). Kalaminski losion ublažava svrbež ali nije specifični antipruritik.