Bolesti štitnjače

Štitnjača se nalazi s prednje strane vrata, odmah ispod krikoidne hrskavice, a sastoji se iz dva režnja povezana prevlakom (isthmus). Njene folikulske stanice proizvode dva glavna hormona, tetrajodtironin (tiroksin, T4) i trijodtironin (T3). Nakon vezanja za receptore u jezgri, ti hormoni djeluju na stanice gotovo svih tkiva, mijenjajući ekspresiju niza genskih proizvoda. Potrebni su za normalan razvoj mozga i somatskih tkiva fetusa i novorođenčeta, a u svakoj dobi nadziru metabolizam bjelančevina, ugljikohidrata i masti.

T3 je znatno aktivniji, dok je hormonski učinak T4 minimalan. Međutim, T 4ima znatno duži poluvijek i može se, u većini tkiva, prometnuti u T3, pa predstavlja rezervni oblik T3. Treći oblik, revertni T3 (rT3), ne pokazuje metaboličke učinke, ali mu razine rastu u određenim bolestima.

Osim toga, parafolikulske stanice (C stanice) luče kalcitonin, koji se oslobađa pri hiperkalcijemiji i snižava razine Ca (str. 1249).

Sinteza i lučenje hormona štitnjače

Za izgradnju hormona štitnjače potreban je jod. Unesen vodom i hranom u obliku jodida, aktivno se nakuplja u štitnjači i pretvara u organski jod (organifikacija) pomoću peroksidaze u folikulskim stanicama. Te stanice okružuju folikule, prostore ispunjene koloidom s tireoglobulinom, glikoproteinom koji sadrži tirozin. U dodiru s membranom folikulske stanice molekule tirozina se vežu s jodom na jednom (monojodtirozin) ili dva mjesta (dijodtirozin) i potom spajaju, čime nastaju dva hormonska oblika; dijodtirozin + dijodtirozin T4; dijodtirozin + monojodtirozin T3.

T3 i T4 ostaju u folikulima uključeni u tireoglobulin sve dok ga folikulske stanice ne upiju u obliku koloidnih kapljica. U folikulskim stanicama se T3 i T4 odcjepljuju od tireoglobulina i kao slobodne molekule otpuštaju u krvotok, gdje se vežu o prijenosne bjelančevine, od kojih je najvažnija TBG (engl. thyroxine–binding globulin; čestica visokog afiniteta, ali malog kapaciteta za T3 i T4). TBG normalno prenosi oko 75% vezanih hormona. Druge prijenosne bjelančevine su TBP (engl. thyroxine–binding prealbumin; transtiretin), koji pokazuje visoki afinitet za T4 ali još manji kapacitet, i albumini, koji imaju veliki kapacitet, ali nizak afinitet za T3 i T4. Oko 0,3% ukupnog T3 te oko 0,03% ukupnog T4 su u serumu slobodni i u ravnoteži s vezanim frakcijama; samo slobodni hormoni mogu djelovati na ciljna tkiva.

Sve reakcije potrebne za sintezu i otpuštanje tireoidnih hormona pod nadzorom su TSH, kojega luče tireotropne stanice hipofize. Lučenje TSH kontrolira opet negativna povratna sprega: povećane razine T3 i T4 koče sintezu i otpuštanje TSH, dok ih smanjene razine potiču. Na lučenje TSH utječe i TRH koji se stvara u hipotalamusu. Nije potpuno jasno kako se podešava sinteza i lučenje TRH, premda određenu ulogu igra negativna povratna sprega preko tireoidnih hormona.

Većina T3 u krvotoku stvara se izvan štitnjače, monodejodiniranjem tiroksina, a samo 1/4 je izravno izlučena.

Laboratorijske pretrage štitnjače

Određivanje TSH je najbolji način otkrivanja disfunkcije štitnjače. Normalni nalazi praktički isključuju hipo– i hipertireozu, osim u rijetkih bolesnika s rezistencijom hipofize na tireoidne hormone ili s centralnim oblikom hipotireoze zbog oštećenja hipotalamusa i/ili hipofize. Serumski TSH može biti lažno nizak u teško bolesnih osoba. Ova pretraga otkriva stanja supkliničke hiper– (nizak TSH) ili hipotireoze (visok TSH), gdje su serumske razine T4, slobodnog T4, T3 i slobodnog T3 tipično uredne.

Ukupni T4 mjeri slobodnu i vezanu frakciju hormona. Promjene koncentracija veznih bjelančevina uzrokuju odgovarajuće promjene ukupnog T4 čak i kad su razine slobodnog, fiziološki aktivnog hormona nepromijenjene. Zato određena osoba može biti fiziološki uredna uz abnormalne razine ukupnog T4.

Indeks slobodnog tiroksina je izračunata vrijednost koja korigira ukupni T 4za učinke različitih koncentracija veznih proteina pa iz ukupnog daje procjenu slobodnog T4. Omjer vezanja o TBG ili vezanje T3 za smolu pokazuju stopu spajanja s bjelančevinama. Indeks slobodnog T4 je lako dostupan i dobro korelira s izravnim mjerenjem slobodnog T4.

Mogu se odrediti i ukupni T3 kao i slobodni T3 u serumu. Kako je T3 čvrsto vezan o TBG (premda 10x manje od T4), na ukupno razinu T3 u serumu utječu promjene u koncentracijama TBG kao i lijekovi koji mijenjaju tu vezu. Razine slobodnog T3 u serumu mjere se istim izravnim i posrednim metodama (indeks slobodnog T3) kao i T4, a služe većinom za procjenu tireotoksikoze.

TBG se isto može izmjeriti; povećava se u trudnoći, pri uzimanju estrogena ili peroralnih kontraceptiva te u akutnoj fazi infekcijskog hepatitisa. Postoji i spolno vezani otklon s povišenim vrijednostima TBG. Snižavaju ga anabolni steroidi i visoke razine kortikosteroida. Visoke doze nekih lijekova, poput ASK ili fenitoina, potiskuju T4 s veznih mjesta TBG, čime se prividno smanjuje ukupna razina T4 u serumu.

Autoprotutijela na tireoidnu peroksidazu nalaze se u gotovo svih bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom (neki od njih imaju i autoprotutijela na tireoglobulin) i u većine bolesnika s Basedowljevom/Gravesovom bolešću. Ta su protutijela markeri autoimunog procesa, ali po svoj prilici ne uzrokuju bolest. Međutim, autoprotutijelo usmjereno na TSH receptore folikulske stanice štitnjače odgovorno je za hipertireozu u Gravesovoj bolesti. U bolesnika s autoimunom bolešću štitnjače nalaze se protutijela na T3 i T4, koja mogu remetiti određivanje tih hormona, ali su klinički mahom beznačajna.

Štitnjača predstavlja jedini izvor tireoglobulina, koji se lako dokazuje u serumu zdravih osoba i obično je povišen u bolesnika s toksičnom ili netoksičnom gušom. Glavna uloga određivanja tireoglobulina je u procjeni bolesnika nakon totalne ili suptotalne tireoidektomije (uz ili bez ablacije pomoću 131I) zbog diferenciranog raka štitnjače. Normalne ili povišene vrijednosti ukazuju na zaostalo normalno ili maligno tkivo štitnjače u bolesnika koji primaju TSH–supresivne doze L–tiroksina ili nakon njihovog ustezanja. Tireoglobulinska protutijela mogu međutim interferirati s ovim mjerenjima.

Određuje se i akumulacija radioaktivnog joda; daju se vrlo niske doze radiojoda PO ili IM, a scintilacijski brojač utvrđuje količinu izotopa preuzetog u žlijezdu. Prednost se daje izotopu 123I, koji pacijente izlaže minimalnom zračenju (znatno manjem od 131I). Nakupljanje 123I u štitnjači široko varira prema unosu i nisko je u osoba izloženih suvišku joda.Pretraga je korisna u diferencijalnoj dijagnostici hipertireoze (visoka akumulacija u Gravesovoj bolesti, niska u tireoiditisu—str. 1198), a pomaže i u izračunu terapijske doze 131I za hipertireozu.

Scintigram štitnjače dobiva se gama kamerom nakon davanja radioizotopa (123I, 131I ili 99mTc pertehnat) sa stvaranjem grafičkog prikaza akumuliranja izotopa. Mjesta povećanog (vruća) ili smanjenog (hladna) primitka omogućavaju uočavanje mogućeg raka (karcinomi štitnjače se nalaze u <1% vrućih čvorova za razliku od 10–20% hladnih).