Sindromi višežljezdanog zatajenja

(Autoimuna poliglandularna insuficijencija, sindromi poliglandularnog deficita)

Ovim je stanjima svojstvena istodobna insuficijencija više žlijezda s unutarnjim lučenjem. Etiologija je većinom autoimuna. Simptomi ovise o kombinaciji nedostataka i dijele se u tri oblika. Za dijagnozu je potrebno odrediti razine hormona i autoprotutijela usmjerenih na pogođene žlijezde. Liječenje se temelji na supstituciji nedostatnih hormona.

Etiologija i patofiziologija

Endokrino zatajenje obično uzrokuju infekcije, infarkti ili novotvorine s djelomičnim ili potpunim razaranjem odgovorne žlijezde. Međutim, višežljezdana insuficijencija je uglavnom posljedica autoimunog zbivanja koje uzrokuje upalu, limfocitnu infiltraciju i destrukciju. Oštećenju jedne žlijezde nadovezuju se promjene drugih, što dovodi do poliglandularnog deficita. Opisane su tri vrste autoimunih zakazivanja (TBL. 154–1).

Tip I: Javlja se većinom u djetinjstvu (osobito između 3 i 5 god.) ili u odrasloj dobi prije 35 god. Najčešći otkloni su hipoparatireoza (oko 80%) i zatajenje adrenokorteksa (oko 70%). Insuficijencija gonada se nakon puberteta javlja u nekih 60% žena i 15% muškaraca. Česta je kronična mukokutana kandidijaza. Dolazi i do malapsorpcije s nedostatkom kolecistokinina, uzrokovane intestinalnom limfangiektazijom, manjkom IgA, hipoparatireozom i bakterijskim prerastanjem.

Iako 2/3 bolesnika ima protutijela na pankreatičnu dekarboksilazu glutaminske kiseline, dijabetes tipa 1 se rijetko javlja. Dolazi do ektodermalnih promjena (npr. hipoplazija zubne cakline, skleroza bubnjića, tubulointersticijske bolesti bubrega, keratokonjunktivitis). Ovaj oblik može biti nasljedan, obično autosomno recesivno.

Tip II (Schmidtov sindrom): Ovo se višestruko zatajenje većinom javlja u odraslih s vršnom incidencijom oko 30 god., dva puta češće u žena. Adrenokorteks je uvijek pogođen, a često i štitnjača te otočići pankreasa s razvojem dijabetesa tipa 1. Često se nalaze autoprotutijela na zahvaćene žlijezde, posebno na P–450 enzime adrenokorteksa. Dolazi do manjka kako mineralokortikoida, tako i glukokortikoida. Razaranje žlijezda je uglavnom posljedica stanične autoimunosti, posredovane smanjenom funkcijom depresorskih T limfocita ili nekim drugim oblikom oštećenja T–stanicama. Često se nalaze oslabljeni odgovori pri kožnom testiranju standardnim antigenima zbog pada sistemne imunosti posredovane T– stanicama. Kožna reaktivnost je smanjena i u oko 30% prvih rođaka koji nemaju endokrinih ispada.

TABLICA 154–1

ODLIKE VIŠEŽLJEZDANIH ZATAJENJA

SVOJSTVO

TIP I

TIP II

TIP III

Dob nastupa

Djetinjstvo

(3–5 god.)

Odrasli

(vršno s 30 god.)

Odrasli

(obično <35 god.)

HLA tipovi

A28, A3

Većinom B8, DW3, DR3, DR4; drugi u specifičnim stanjima

DR3, DR4

Omjer žene/muškarci

1,4/1,0

1,8/1,0

NP

Klinički znaci

Addisonova bolest

67%

100%

Nema

Bolest štitnjače*

10–11%

69%

100%

Perniciozna anemija

13–15%

<1%

Šećerna bolest (tip 1)

2–4%

52%

Zatajenje gonada

45%

3,5%

Hipoparatireoza

82%

Nema

Nema

Vitiligo

4%

5–50%

NP

Kronična mukokutana kan didijaza

73–78%

Nema

NP

Kronični aktivni hepatitis

11–13%

Nema

NP

Alopecija

26–32%

Nema

Malapsorpcija

22–24%

Nema

NP

Celijakija i mijastenija

Nema

Incidencija nije utvrđena

Sarkoidoza

Nema

Nema

NP = nema podataka.

* Obično kronični limfocitni tireoiditis, ali i Basedowljeva bolest.

† Postoji povezanost, no incidencija nije utvrđena.

Prema Trence DL, Morley JE, Handwerger BS. Polyglandular autoimmune syndromes. Am J Med 1984;77:107–16. i

Leshin M. Polyglandular autoimmune syndromes. Am J Med Sci 1985;290:77–88., s dopuštenjem.

Neki bolesnici imaju tireostimulirajuća protutijela pa spočetka pokazuju simptome hipertireoze.

Teorijski bi specifični HLA tipovi mogli pokazivati uvećanu osjetljivost na stanovite viruse, pokretače razornog procesa. Nasljeđivanje je većinom autosomno dominantno s različitom ekspresivnošću.

Tip III: Tip III karakterizira endokrino zakazivanje u zreloj dobi, osobito u sredovječnih žena. Adrenokorteks nije pogođen, ali se nalaze bar dvije od ovih promjena: hipotireoza, dijabetes tipa 1, perniciozna anemija, vitiligo, alopecija. Zna se naslijediti autosomno dominantno, s nepotpunom penetrancijom.

Klinička slika i dijagnoza

Klinička slika predstavlja zbir pojedinačnih endokrinih nedostataka. Nema specifičnog redoslijeda kojim bi se otkloni trebali javljati. Zato bolesnike s jednim manjkom treba klinički i laboratorijski pratiti godinama na pojavu dodatnih ispada. Rođake valja upoznati s dijagnozom te im, ovisno o okolnostima, predložiti probirne pretrage. U procjeni rizika korisno je odrediti protutijela na dekarboksilazu glutaminske kiseline.

Kliničku dijagnozu potvrđuju laboratorijski nalazi hormonskih nedostataka. Dokaz protutijela na zahvaćenu žlijezdu pomaže u razlikovanju autoimunog višežljezdanog zatajenja od drugih uzroka (npr. TBC hipoadrenalizam, neautoimuna hipotireoza).

Višestruki endokrini ispadi upućuju i na hipotalamo–hipofiznu insuficijenciju. Povišene razine hipofiznih tropnih hormona u pravilu dokazuju perifernu prirodu oboljenja, premda se ponekad, u sklopu tipa II ovog sindroma, zna javiti i hipotalamo–hipofizna insuficijencija. Rizičnim asimptomatskim osobama ne treba određivati autoprotutijela jer mogu biti nazočna godinama, a da ne izazovu endokrine ispade.

Liječenje

Terapija pojedinih endokrinih nedostataka raspravlja se u odgovarajućim poglavljima ovog PRIRUČNIKA. Interakcije višestrukih ispada otežavaju provedbu liječenja.

Kroničnu mukokutanu kandidijazu obično treba liječiti doživotno. Nekim bolesnicima koriste imunosupresijske doze ciklosporina ako se primijene dovoljno rano (u prvih par tjedana ili mjeseci endokrine insuficijencije).