Kronični pijelonefritis

(Kronični infektivni tubulointersticijski nefritis)

Riječ je o kroničnoj piogenoj infekciji bubrega koja se javlja samo u bolesnika s većim anatomskim otklonima. Simptomi su vrućica, malaksalost i lumbalna bolnost. Dijagnoza se postavlja analizom urina, kulturom i slikovnim prikazom. Liječi se antibioticima te ispravljanjem strukturnih promjena.

Obično je u pitanju refluks inficirane mokraće u nakapnicu, a uzroci su opstrukcijska uropatija, struvitni kamenci i, najčešće, VUR.

Nalazi se atrofija deformiranih čašica s ožiljavanjem susjednog parenhima. Bolest napreduje prema zatajenju bubrega; kronični pijelonefritis je odgovoran za 2–3% uremija.

Ksantogranulomatozni pijelonefritis (XPN) predstavlja neobičnu varijantu koja se tipično javlja u sredovječnih žena s anamnezom rekurentnih URI. Komplicira opstrukciju zbog kamenaca i obično je riječ o Proteus infekciji. Bubreg je uvećan, s perirenalnom fibrozom i priraslicama sa susjednim retroperitonejskim tkivima. Bolest je skoro uvijek jednostrana i predstavlja abnormalni upalni odgovor na infekciju. Divovske stanice, lipidima krcati makrofagi i odlaganje kolesterola daju žutu boju upaljenom tkivu. Bolest se zna javiti i u djetinjstvu.

Klinička slika

Tegobe su većinom neodređene i nestalne; neki bolesnici imaju temperaturu i lumbalne bolove, neki su malaksali ili nemaju teka. U slučaju XPN obično se može napipati unilateralna rezistencija u području bubrega.

Dijagnoza

Anamneza ponavljanih URI i akutnog pijelonefritisa je očito korisna, ali se rijetko dobiva, osim u djece s VUR.

U pravilu se traže analiza urina, urinokulture i slikovni prikaz. Proteinurije nema ili je minimalna, eventualno intermitentna, čak i uz obilno ožiljavanje bubrega. Sediment je isto većinom neupadan, ali se kod hiperkloremijske acidoze znadu naći bubrežne epitelne stanice, granulirani cilindri, a ponekad i L cilindri. Kad su zahvaćena oba bubrega može prije nastupa značajne azotemije doći do pada sposobnosti koncentracije i hiperkloremijske acidoze. Urinokultura bude sterilna ili pozitivna na gram–negativne uzročnike.

IVU može prikazati nepravilne konture bubrega s djelomičnim ili potpunim gubitkom vidljivog parenhima između čašica i bubrežne kapsule. U pravilu se nalazi fokalno ožiljavanje. Dilatacija uretera odraz je promjena zbog kroničnog refluksa. Slične se promjene mogu vidjeti uz bubrežnu TBC (str. 1508). Mikcijski cistouretrogram ne mora pokazati refluks, koji se nerijetko spontano povlači nakon puberteta zbog produženja submukoznog dijela terminalnog uretera. Cistoskopija međutim otkriva česte promjene od ranijeg refluksa na ureteralnim orificijima. Abnormalni mikcijski cistouretrogram upućuje na dijagnozu samo u bolesnika s neobjašnjivom proteinurijom, ponekad nefrotskog stupnja, i bubrežnom insuficijencijom. Tada biopsija bubrega dokazuje fokalnu glomerulosklerozu tipičnu za uznapredovalu refluksnu nefropatiju.

Pri XPN analiza mokraće i urinokulture ukazuju na infekciju, ali se dijagnoza postavlja radiološkom obradom. CT može isključiti karcinom bubrega i druge promjene pa ima prednost pred IVU. Pretrage krvi pokazuju nespecifične promjene, poput anemije ili blage disfunkcije jetre.

Liječenje

Ako se opstrukcija ne može ukloniti, a recidivi URI su česti, korisna je dugotrajna antimikrobna profilaksa (npr. trimoksazol, trimetoprim sâm, jedan fluorokinolon, nitrofurantoin), koja se ponekad provodi trajno. Komplikacije poput hipertenzije ili uremije liječe se na odgovarajući način.

Kod XPN daje se početna antimikrobna kura radi suzbijanja lokalne infekcije, koju slijedi nefrektomija en bloc uz odstranjenje svih zahvaćenih tkiva i zatvaranje eventualnih fistula.

Tijek kroničnog pijelonefritisa je izrazito nepredvidiv, no bolest tipično napreduje vrlo polako i većina bolesnika ima primjerenu funkciju bubrega 20 god. od pojave bolesti. Česte egzacerbacije akutnog pijelonefritisa, premda suzbijene, obično dodatno oštećuju funkciju i strukturu bubrega. Trajna opstrukcija pogoduje pijelonefritisu i podržava ga putem povišenog tlaka u nakapnici, koji izravno oštećuje bubreg.