Endometrioza

Endometrioza je dobroćudni poremećaj kod kojeg se funkcionalno tkivo endometrija presađuje izvan šupljine maternice. Simptomi ovise o smještaju presadaka i mogu obuhvaćati dismenoreju, dispareuniju, neplodnost, disuriju i bol pri defekaciji. Dijagnoza se postavlja biopsijom, obično pri laparoskopiji. Liječi se protuupalnim lijekovima, lijekovima za potiskivanje funkcije jajnika i rasta endometrija, kirurškim odstranjenjem ektopičnog endometrija i, u teškim slučajevima, ako se ne planira imati djecu, odstranjenjem maternice i jajnika.

Endometrioza je obično smještena na potrbušnici ili seroznim površinama trbušnih organa, obično na jajnicima, širokim ligamentima, Douglasovom prostoru i uterosakralnim ligamentima. Rjeđa sijela su serozne površine tankog i debelog crijeva, uretera, mokraćnog mjehura, rodnice, vrata maternice, kirurški ožiljci, pleura i perikard. Smatra se kako krvarenje iz peritonealnih usadaka izaziva upalu s posljedičnim odlaganjem fibrina, stvaranjem priraslica te, konačno, ožiljkavanjem koje iskrivljuje peritonealnu površinu organa i anatomiju zdjelišta.

Etiologija i patofiziologija

Najšire je prihvaćena pretpostavka da se endometralne stanice prenose iz šupljine maternice te se kasnije usađuju na ektopična mjesta. Retrogradni tijek menstrualnog tkiva kroz jajovode mogao bi prenijeti endometralne stanice u trbušnu šupljinu; limfnim i krvnim žilama endometralne stanice bi se mogle prenijeti na udaljena mjesta (npr. pleuralnu šupljinu). Druga je pretpostavka celomska metaplazija: celomski epitel se mijenja u žlijezde nalik endometralnima.

Mikroskopski, endometriotični usadci se sastoje od žlijezda i strome koji su jednaki onima intrauterinog endometrija. Ova tkiva sadrže estrogenske i progesteronske receptore te obično rastu, diferenciraju se i krvare zbog podražaja hormonskim razinama tijekom menstruacijskog ciklusa.

Incidencija endometrioze je povećana kod rođakinja u 1. koljenu žena s endometriozom, ukazujući da je nasljednost čimbenik razvoja.

TABLICA 247–1

STADIJI ENDOMETRIOZE

STADIJ

IZRAŽENOST BOLESTI

OPIS

I

Minimalna

Nekoliko površnih usadaka

II

Blaga

Više, nešto dubljih usadaka

III

Umjerena

Mnoštvo dubokih usadaka, mali endometriomi na jednom ili oba jajnika, te nešto nježnih priraslica

IV

Teška

Mnoštvo dubokih usadaka, veliki endometriomi na jednom ili oba jajnika i mnoštvo čvrstih priraslica, ponekad uz prirastanje rektuma za stražnju stranu maternice

Incidencija je povećana i u žena koje odgađaju rađanje, onih sa skraćenim menstruacijskim ciklusima (<27 dana), s abnormalno dugim menstruacijama (>8 dana) ili onih s anomalijama mullerovih vodova.

Opisivana incidencija se razlikuje, no vjerojatno iznosi oko 10 do 15% u žena koje menstruiraju u dobi od 25 do 44 godine. Prosječna dob pri postavljanju dijagnoze iznosi 27 godina, no endometrioza se razvija i u adolescentica. Oko 25 do 50% neplodnih žena ima endometriozu. U bolesnica s teškom endometriozom i poremećenom anatomijom zdjelice, incidencija neplodnosti je visoka jer su poremećeni mehanizmi hvatanja jajašca i njegovog prijenosa kroz jajovod. Neke bolesnice s minimalnom endometriozom i normalnom anatomijom zdjelice također su neplodne. U tih bolesnica plodnost može biti smanjena zbog povećane incidencije disfunkcije lutealnog razdoblja faze ili sindroma luteinizacije nerupturiranog folikula (zarobljena oocita), povećanog stvaranja peritonealnih prostaglandina ili povećane aktivnosti peritonealnih makrofaga (što dovodi do fagocitoze) ili nereceptivnosti endometrija.

Čini se kako su mogući zaštitni čimbenici višestruke trudnoće, primjena oralnih kontraceptiva niske dozaže (trajnih ili cikličkih), redovita tjelovježba (osobito ako je započeta prije 15. godine ili se upražnjava >7 h/tj. ili oboje).

Simptomi i znakovi

Bol ili tvorba u zdjelici, promjene menzesa te neplodnost su tipične manifestacije. Neke žene s opsežnom endometriozom nemaju simptoma; neke s minimalnom bolešću imaju onemogućavajuću bol. Mogu se razviti dispareunija i bol u središnjoj liniji zdjelice prije ili tijekom menzesa, osobito nakon nekoliko godina bezbolnog menzesa Takva je dismenoreja važan dijagnostički znak.

Usadci na debelo crijevo mogu izazvati bol tijekom defekacije, osjećaj napuhnutosti ili krvarenje na rektum tijekom menzesa; oni u mokraćnom mjehuru mogu tijekom mokrenja izazvati disuriju, hematuriju, suprapubičnu bol ili njihovu kombinaciju. Usadci na jajnik mogu tvoriti cističnu masu promjera 2 do 10 cm a smještenu u jajniku (endometriom); oni na dijelovima adneksa mogu tvoriti adneksalne priraslice dovodeći do mase u zdjelici. Ponekad endometriom puca ili iz njega curi, što izaziva akutnu bol u trbuhu i peritonealne simptome. Endometrioza koja nije smještena u zdjelici može izazvati neodređenu bol u trbuhu.

Pregled zdjelice može pokazati normalan nalaz, ili rijetko, promjene se mogu vidjeti na stidnici, vratu maternice ili u rodnici, pupku ili kirurškim ožiljcima. Nalazi mogu uključivati retrovertiranu i fiksiranu maternicu, povećane jajnike, fiksirane mase u jajniku, zadebljani rektovaginalni septum, prožetost Douglasova prostora ili čvorovitost uterosakralnog ligamenta.

TABLICA 247–2

LIJEKOVI ZA ENDOMETRIOZU

VRSTA

LIJEK

DOZIRANJE

NEŽELJENI UČINCI

Oralni kontraceptivi s kombinacijom estrogen/ progestin

Etinil estradiol 30–35 μg uz progestin

1 tableta jednom/dan tijekom 4–6 mj.

Napuhnutost trbuha, osjetljivost dojki, povećanje apetita, edem, mučnina, probojno krvarenje, duboka venska tromboza

Progestini

Medroksiprogesteron acetat

20–30 mg po. jednom/dan tijekom 6 mj., nakon toga 100 mg im. svaka 2 tj. tijekom 2 mj., nakon toga 200 mg im. jednom mjesečno tijekom 4 mj.

Probojno krvarenje, emocionalna nestabilnost, depresija, atrofični vaginitis

Androgen

Danazol

100–400 mg po. dvaput dnevno tijekom 3–6 mj.

Dobivanje na težini, akne, produbljenje glasa, hirzutizam, valovi vrućine, atrofični vaginitis, edem, mišićni grčevi, probojno krvarenje, smanjenje dojki, emocionalna nestabilnost, disfunkcija jetre, sindrom karpalnog kanala, nepoželjni učinci na razinu lipida

Agonisti GnRH

Leuprolid

Leuprolid depo

Nafarelin

1 mg sc. jednom/dan

3.75 mg im. svakih 28 dana

ili

11,25 mg im. svaka 3 mj., ne dulje od 6 mj.

200–400 μg intranazalno dvaput dnevno

Valovi vrućine, atrofični vaginitis, demineralizacija kosti, emocionalna nestabilnost

GnRH = gonadotropin–otpuštajući hormon.

Dijagnoza

Na dijagnozu se posumnja na osnovi tipičnih simptoma ali ju se mora potvrditi biopsijom, obično pomoću laparoskopije zdjelice, no ponekad pomoću laparotomije, vaginalnog pregleda, sigmoidoskopije ili cistoskopije. Za dijagnozu endometrioze moraju biti prisutne i endometralne žlijezde i stroma. Makroskopski izgled (npr. proziran, crveni, smeđi, crni) i veličina usadaka mijenja se tijekom menstruacijskog ciklusa; međutim, tipično su područja endometrioze na peritoneumu zdjelice točkasta, crvena, plava ili tamnocrveno–smeđa, promjera >5 mm a nazivaju se “česticama baruta”.

Drugi postupci (npr. ultrazvučna pretraga, irigografija, iv. urografija, CT, MR) ponekad mogu pokazati proširenost endometrioze i pomoći pri praćenju bolesti, ali nisu specifični niti odgovarajući za postavljenje dijagnoze. Ispitivanja serumskih biljega endometrioze (npr. serumskog karcinomskog antigena 125 [>35 jedinica/ml], antiendometrijska protutijela) može pomoći prilikom praćenja bolesti ali mu je prije rutinske primjene potrebno dodatno poboljšanje. Može biti indicirano ispitivanje na druge poremećaje koji uzrokuju neplodnost (vidi str. 2138).

Određivanje stadija bolesti pomaže liječniku prilikom oblikovanja plana liječenja i procjene odgovora na liječenje. Prema American Society for Reproductive Medicine, endometrioza se može podijeliti u stadije I (minimalna), II (blaga), III (umjerena) ili IV (teška), na osnovi broja, smještaja i dubine usadaka te postojanju nježnih ili čvrstih priraslica (vidi TBL. 247–1). Drugi način određivanja stadija zasnovan je ponajprije na zdjeličnoj boli. Međutim, budući da je unutar sustava određivanja stadija velika različitost između različitih procjenjivača, kao i između procjena istog procjenjivača u različitim vremenskim razdobljima, traga se za pouzdanijim načinom određivanja stadija.

Liječenje

Simptomatsko liječenje započinje s NSAID. Kasnije se liječenje mora prilagoditi dobi bolesnice, simptomima i želji za očuvanjem plodnosti te proširenosti bolesti. Mogućnosti obuhvaćaju lijekove koji potiskuju funkciju jajnika te rast i aktivnost usadaka endometrija, konzervativno kirurško odstranjenje što je više endometriotičnog tkiva moguće te konzervativno kirurško liječenje uz lijekove. Ako je bolest teška ili se bolesnice približavaju menopauzi ili su ju prošle, može se učiniti totalna abdominalna histerektomija s obostranom edneksektomijom. Liječenje lijekovima i konzervativnim kirurškim zahvatom je simptomatsko; u većine bolesnica, endometrioza se nakon prestanka liječenja vraća, osim ukoliko se u potpunosti i zauvijek ne prekine aktivnost jajnika.

Lijekovi za potiskivanje funkcije jajnika i rasta endometralnog tkiva uključuju oralne kontraceptive (često primjenjivane), agoniste gonadotropin–otpuštajućeg hormona (GnRH) i danazol (vidi TBL. 247–2). Agonisti GnRH privremeno potiskuju stvaranje estrogena, međutim, liječenje je ograničeno na 6 mj. jer dugotrajna primjena može dovesti do gubitka kosti. Danazol, sintetski androgen i antigonadotropin, sprječava ovulaciju. Međutim, njegovi nepoželjni androgeni učinci ograničavaju primjenu. Ciklički ili trajni oralni kontraceptivi primijenjeni nakon danazola ili agonista GnRH mogu usporiti napredovanje bolesti i preporučuju se ženama koje žele odgoditi rađanje. Nakon liječenja lijekovima, stope plodnosti su u rasponu od 40 do 60%. Nije jasno poboljšava li liječenje minimalne ili blage endometrioze stope plodnosti.

Umjereni do teški slučajevi najučinkovitije se liječe odstranjenjem što je moguće više usadaka, čuvajući pri tome reproduktivni potencijal. Indikacije za kirurški zahvat su endometriomi, brojne priraslice u zdjelici, začepljenje jajovoda, jaka zdjelična bol i želja za očuvanjem plodnosti. U cilju sprječavanja priraslica vrše se mikrokirurški postupci. Za odstranjenje promjena ponekad može poslužiti laparotomija; promjene na potrbušnici ili jajnicima ponekad se mogu elektrokauterizirati, spaliti ili odstraniti laserom. Nakon tog liječenja, stope plodnosti iznose 40 do 70% i obrnuto su razmjerne izraženosti endometrioze. Ako je odstranjenje nepotpuno, stope plodnosti mogu se poboljšati primjenom oralnih kontraceptiva ili agonista GnRH. Laparoskopska resekcija uterosakralnih ligamenata elektrokauterom ili laserom može smanjiti zdjeličnu bol u središnjoj liniji. Nekim bolesnicama je potrebna presakralna neurotomija.

Histerektomiju bi trebalo ostaviti za bolesnice koje imaju upornu bol u zdjelici i čija je reproduktivna funkcija završena. Nakon odstranjenja maternice i oba jajnika, s primjenom estrogena se može započeti nakon operacije ili ju se, ako je preostala značajna količina endometriotičnog tkiva, može odgoditi za 4 do 6 mj.; tijekom tog razdoblja mogu biti nužni supresivni lijekovi. Uz estrogen trajno treba primjenjivati progestin (npr. medroksiprogesteron acetat u dozi od 2,5 mg PO jednom/dan) jer estrogen ako se primjenjuje sam, može dovesti do rasta preostalog tkiva te hiperplazije ili raka.