Miomi maternice

(Leiomiomi, miomi, fibromiomi)

Miomi maternice su dobroćudni tumori maternice, porijekla glatkih mišića. Miomi često uzrokuju abnormalno krvarenje na rodnicu (npr. menoragiju, menometroragiju), bol i pritisak u zdjelici, mokraćne i probavne tegobe te komplikacije trudnoće. Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom i slikovnim pretragama. Liječenje bolesnica sa simptomima ovisi o bolesničinoj želji za očuvanjem plodnosti i maternice te može uključivati oralne kontraceptive, kratkotrajnu preoperativnu primjenu gonadotropin–otpuštajućeg hormona zbog smanjenja mioma te konačnija kirurška rješenja (npr. miomektomiju, histerektomiju, ablaciju endometrija).

Miomi maternice su najčešći tumori u zdjelici, a pojavljuju se u 70% žena. Međutim, mnogi miomi su mali i bez simptoma. Oko 25% žena bijele i 50% žena crne rase ima miome koji daju simptome. Opasnost od mioma uključuje žene obojene kože i one s visokim indeksom tjelesne mase. Mogući zaštitni čimbenici su rađanje i pušenje cigareta.

Većina mioma u maternici su submukozni, nakon čega slijede intramuralni a zatim subserozni. Ponekad se miomi pojavljuju primarno u širokom ligamentu (intraligamentarni), jajovodima ili cerviksu. Neki miomi imaju peteljku. Miomi su obično višestruki ali se svi razvijaju od jedne monoklonske glatke mišićne stanice. Budući da imaju estrogenske receptore, miomi se često povećavaju tijekom reproduktivnih godina a smanjuju nakon menopauze.

Degeneracija započinje gubitkom krvne opskrbe a opisuje se kao hijalina, miksomatozna, kalcificirajuća, cistična, masna, crvena (obično samo tijekom trudnoće) ili nekroza. Premda su bolesnice često zabrinute zbog pojave raka u miomima, sarkomatozna je promjena iznimno rijetka.

Simptomi i znakovi

Miomi mogu uzrokovati menoragiju ili menometroragiju. Ako miomi rastu i degeneriraju ili dođe do krvarenja unutar njih, ili ako se miomi na peteljci okrenu oko peteljke, može uslijediti jak akutni ili kronični pritisak ili bol. Urološki simptomi (npr. potreba za čestim mokrenjem) mogu nastati zbog pritiska na mjehur a probavni simptomi (npr. opstipacija) mogu biti posljedica pritiska na crijevo. Miomi mogu sprječavati trudnoću; u trudnoći mogu uzrokovati ponavljajuće pobačaje, prijevremeni porod ili abnormalni položaj te učiniti carski rez neophodnim.

Dijagnoza i liječenje

Ova je dijagnoza vjerojatna ako se bimanualnim ginekološkim pregledom otkrije povećana, pokretna, nepravilna maternica koja se pipa iznad zdjelične simfize. Za potvrdu je potrebna slikovna pretraga, obično pomoću ultrazvuka osobito sonohisterografije. Kod sonohisterografije se u maternicu ubrizgava fiziološka otopina, što omogućuje pretraživaču da točnije odredi položaj mioma u maternici. Ako je nalaz ultrazvuka neodređen, izvodi se MR, koja je najtočnija slikovna pretraga.

Kod asimptomatskih mioma liječenje nije potrebno. Kod mioma sa simptomima, medicinske mogućnosti, uključujući potiskivanje estrogena zbog zaustavljanja krvarenja, nisu najbolje i ograničene su. Agonisti gonadotropin–otpuštajućeg hormona (GnRH) se mogu primijeniti prije operativnog zahvata u svrhu smanjenja mioma, često prekidajući menzes i omogućujući eritrocitima da se poveća njihov broj. Prije nego što se razmisli o mogućnosti kirurškog liječenja trebalo bi liječiti menoragiju i menometroragiju.

Lijekovi: Egzogeni progestini mogu djelomice potisnuti estrogeno poticanje rasta mioma maternice. Medroksiprogesteron acetat u dozi od 5 do 10 mg PO jednom/dan ili megestrol acetat u dozi od 10 do 20 mg PO jednom/dan tijekom 10 do 14 dana svakog menstruacijskog ciklusa, mogu ograničiti teška krvarenja, što se počinje očitovati nakon 1 ili 2 ciklusa. Druga je mogućnost primjena peroralnog liječenja svakog dana u mjesecu (trajno liječenje), što često smanjuje krvarenje i pruža zaštitu od začeća. Depo medroksiprogesteron acetat od 150 mg IM svaka 3 mj. i trajno peroralno liječenje imaju slične učinke. Prije IM liječenja trebalo bi pokušati s oralnim progestinima, kako bi se utvrdilo može li bolesnica podnijeti nepoželjne učinke (dobivanje na težini, depresiju, neredovito krvarenje).

Danazol, agonist androgena, može suprimirati rast mioma ali ima visoku stopu nepoželjnih učinaka (npr. dobivanje na težini, akne, hirzutizam, edeme, gubitak kose, produbljenje glasa, valove vrućine, znojenje, suhoću rodnice) te je stoga često bolesnicama manje prihvatljiv.

Agonisti GnRH (npr. leuprolid 3,75 mg IM svaki mjesec; goserelin 3,6 mg SC svakih 28 dana) primjenjivani IM ili SC injekcijom, subdermalne kapsule ili sprej za nos mogu smanjiti stvaranje estrogena. Agonisti su najkorisniji kad se primjenjuju prije operacije u svrhu smanjenja veličine mioma što olakšava izvedbu operacije i smanjuje gubitak krvi. Općenito, ove se lijekove ne bi trebalo dugotrajno primjenjivati jer je čest ponovni rast do prijašnje veličine unutar 6 mj., a može doći do gubitka kosti. Općenito, nakon prekida liječenja s GnRH, u žena <35 god. se koštana masa oporavi, no u žena ≥35 god. to nije moguće. Istražuje se da li istodobna primjena estrogena u svrhu smanjenja simptoma sprječava gubitak kosti.

Kirurško liječenje: Kirurško liječenje je namijenjeno za žene s brzo rastućom masom u zdjelici, ponavljajućim krvarenjima iz maternice neosjetljivima na liječenje, trajnom ili neizdrživom boli ili pritiskom ili mokraćnim ili probavnim simptomima. Kirurške mogućnosti uključuju miomektomiju i histerektomiju; oba su zahvata veliki zahvati i imaju slične indikacije. Međutim, miomektomija se poduzima samo ako žena želi zanijeti ili zadržati maternicu. U oko 55% žena s neplodnošću uzrokovanom isključivo miomima, miomektomija može povratiti plodnost, dovodeći do trudnoće nakon otprilike 15 mj. Višestruke miomektomije može biti teže izvesti nego histerektomiju. Izbor bolesnice je važan, no mora biti zasnovan na potpunoj obaviještenosti o mogućim poteškoćama i posljedicama miomektomije, odnosno histerektomije. Histerektomija može pogoršati kvalitetu života.

Noviji postupci mogu ublažiti simptome ali njihova se učinkovitost pri povratu plodnosti nije procjenjivala. Takvi postupci uključuju laparoskopski kirurški zahvat, rektoskopski kirurški zahvat (pomoću instrumenta koji se sastoji od širokokutne kamere i električne omče za eksciziju), ablaciju endometrija (pomoću zagrijane vode ili kriosonde), usmjereni ultrazvuk velikog intenziteta te kriosondu navođenu MR–om. Indikacije obuhvaćaju velike miome, abnormalno krvarenje i submukozne miome. Ovi kirurški zahvati se mogu primjenjivati u bolesnica koje žele zadržati maternicu; ukoliko je opasnost od kirurškog zahvata kod tih bolesnica prevelika, postoji mogućnost embolizacije arterije uterine.