Poremećaj spolne funkcije u žena

Mnoge žene započinju spolnu aktivnost ili na nju pristaju zbog traženja emocionalne bliskosti ili želje za povećanjem osjećaja ugode, potvrđivanjem vlastite poželjnosti te zadovoljenja ili umirenja partnera, ili kombinacije navedenog. Osobito u ustaljenim vezama, žene često imaju vrlo malo, ili uopće nemaju osjećaja spolne želje, no postižu ga (odgovor željom) kad jednom spolni podražaj potakne uzbuđenje i zadovoljstvo (subjektivni nadražaj) i kongestiju spolnih organa (tjelesni nadražaj). Želja za spolnim zadovoljenjem, u koje može ali i ne mora biti uključen jedan ili više orgazama se pojačava kako se spolna aktivnost i bliskost nastavljaju a tjelesno i čuvstveno ugodno iskustvo zadovoljava i utvrđuje ženine početne pobude. Na ciklus spolnog odgovora žene jako utječe kvaliteta odnosa s partnerom. Početna želja s godinama tipično slabi, no s novim se partnerom u bilo kojoj dobi pojačava.

Fiziologija spolnog odgovora žene nije u potpunosti razjašnjena, no uključuje CNS i hormonsku regulaciju subjektivnog i tjelesnog nadražaja i orgazma. Čini se kako na nadražaj utječu i estrogen i androgeni. Stvaranje androgena u jajniku ostaje u menopauzi relativno stalno ali se stvaranje androgena u nadbubrežnoj žlijezdi tijekom 40–tih godina žene počinje smanjivati; nije jasno da li to smanjenje igra ikakvu ulogu u smanjenju spolne želje, zanimanja ili nadražaja. Androgeni vjerojatno djeluju putem i androgenih i estrogenskih receptora (nakon unutarstanične pretvorbe testosterona u estradiol).

U nadraživanju sudjeluju područja mozga uključena u kognitivne funkcije, emocije, motivaciju i organizaciju kongestije spolnih organa. Uključeni su neurotransmiteri koji djeluju na specifične receptore; ulogu igraju dopamin, noradrenalin i serotonin, premda serotonin često izaziva spolnu inhibiciju, kao i prolaktin i γ–aminomaslačna kiselina (GABA).

Kongestija spolnih organa predstavlja refleksnu autonomnu reakciju koja se zbiva unutar nekoliko sekundi nakon erotskog poticaja a uzrokuje nabreknuće i ovlaživanje spolovila. Glatke mišićne stanice oko krvnih prostora stidnice, klitorisa i arteriole rodnice se opuštaju povećavajući dotok krvi (nabreknuće) i, u rodnici, transudaciju intersticijske tekućine kroz epitel (ovlaživanje). Žene nisu uvijek svjesne kongestije, a do nje može doći i bez subjektivnog nadražaja. Kako žena stari, osnovni protok krvi kroz spolovilo se smanjuje ali ne mora i kongestija spolovila nakon erotskog poticaja (npr. gledanja erotskih filmova).

Orgazam je osjećaj vrhunca uzbuđenja i olakšanja obilježen stezanjima zdjeličnih mišića svakih 0,8 sekundi te polaganog popuštanja kongestije spolovila. Čini se kako je uključen završni dio torakolumbalnog simpatičkog sustava ali je orgazam moguće postići i nakon potpunog presijecanja kralježnične moždine (npr. primjenom vibratora za stimulaciju cerviksa). Tijekom orgazma se otpuštaju prolaktin, ACTH i oksitocin te mogu pridonijeti osjećaju ugode, opuštanja ili zamora koji mu slijedi. Međutim, mnoge žene osjećaju ugodu i opuštanje bez da dožive orgazam.

Klasifikacija

Postoji 5 skupina poremećaja spolne funkcije u žena: poremećaj spolne želje/zanimanja, poremećaji spolnog nadražaja, poremećaji orgazma, vaginizam i dispareunija. Dijagnoza poremećaja se postavlja kada simptomi uzrokuju distres. Neke žene neće osjećati distres niti će ih smetati smanjena ili odsutna spolna želja, zanimanje, nadražaj ili nedostatak orgazma. Preklapanje je često izraženo te skoro sve žene s poremećajem spolne funkcije imaju više od jednog poremećaja. Primjerice, kronična dispareunija zbog vestibulitisa često dovodi do poremećaja spolne želje/zanimanja i nadražaja; poremećaj nadraživanja može učiniti spolni odnos manje ugodnim ili čak bolnim, smanjujući vjerojatnost orgazma te kasnije i spontane želje. Međutim, dispareunija uslijed poremećenog ovlaživanja se može pojaviti kao izdvojeni simptom u žena s visokom razinom spolne želje, zanimanja i subjektivnog nadražaja.

Poremećaji spolne funkcije u žena mogu se sekundarno podijeliti u prirođene ili stečene; specifične za okolnosti ili opće; te blage, umjerene ili jake na osnovi distresa koji uzrokuju ženi. Ovi se poremećaji vjerojatno u jednakoj mjeri odnose na žene u heteroseksualnoj vezi i u vezi s istim spolom. O potonjem se zna malo, no za neke žene ovi poremećaji mogu predstavljati manifestaciju prijelaznog spolnog identiteta ili usmjerenja.

Poremečaj spolne želje/zanimanja je odsutnost ili smanjenje spolnog zanimanja, želje, misli i maštanja te odsutnost odgovora željom. Poticaji za spolno nadraživanje su oskudni ili ih nema. Smanjenje je izraženije od onoga koje bi se moglo očekivati s obzirom na dob žene, životne okolnosti i trajanje veze.

Poremečaji spolnog nadraživanja se mogu podijeliti u subjektivne, kombinirane ili genitalne. Sve su definicije zasnovane na kliničkoj slici, razlikujući se djelomice prema svijesti žene o vlastitom genitalnom odgovoru na podražaj. Kod subjektivnih poremećaja spolnog nadraživanja, subjektivno nadraživanje prilikom bilo kojeg oblika spolne stimulacije (npr. ljubljenje, plesanje, gledanje erotskog filma, stimulacije spolovila) je slabo ili ga nema, no žena je svjesna normalnog nadražaja spolovila (kongestija spolovila). Kod kombiniranog poremećaja spolnog nadraživanja, subjektivno nadraživanje prilikom odgovora na bilo koji oblik spolne stimulacije je slabo a žena opaža oslabljeni ili nepostojeći tjelesni nadražaj spolovila (odnosno, nije ga svjesna). Kod poremećaja nadražaja spolovila, subjektivno nadraživanje prilikom odgovora na negenitalnu stimulaciju (npr. gledanje erotskog filma) je normalno, ali su subjektivna svijest o kongestiji spolovila i spolni osjećaji prilikom spolne stimulacije (uključujući i spolni odnos) slabi ili ih nema. Poremećaj nadražaja spolovila tipično pogađa postmenopauzalne žene i često se opisuje kao “umrtvljenost spolovila”. Laboratorijske pretrage u nekih žena potvrđuju smanjenje kongestije spolovila prilikom spolne stimulacije, dok se kod drugih čini kako je spolna osjetljivost na normalno nabubreno tkivo smanjena.

Poremečaj orgazma predstavlja odsutnost orgazma, njegovu izrazitu oslabljenost ili naglašeno kašnjenje s obzirom na poticaj, usprkos visokoj razini subjektivne nadraženosti.

Vaginizam je refleksno stezanje oko rodnice prilikom pokušaja penetracije (npr. penisom, prstom, vibratorom ili bilo kojim predmetom), usprkos ženinoj želji za penetracijom, a u odsutnosti građevnih ili drugih tjelesnih poremećaja. Poremećaj je obično udružen s iščekivanjem, strahom ili bolnim iskustvom te fobičnim izbjegavanjem pokušaja penetracije.

Dispareunija je bol tijekom pokušane ili učinjene penetracije rodnice ili tijekom spolnog odnosa; bol se može pojaviti u trenutku penetracije (površna/introitalna), prilikom dublje penetracije, pomicanja penisa ili nakon spolnog odnosa.

Etiologija

Tradicionalno razdvajanje psiholoških i tjelesnih uzroka je umjetno; psihološki distres dovodi do promjena fiziologije a tjelesni uzroci mogu izazvati jaki distres. Unutar skupina poremećaja i između njih često je nekoliko uzroka simptoma a podloga je često nejasna.

Povijesni psihološki uzroci su iskustva koja utječu na ženin psihosocijalni razvoj. Primjerice, negativna spolna ili druga iskustva iz prošlosti mogu dovesti do smanjenog samopoštovanja, stida ili krivnje. Emocionalno, tjelesno ili spolno zlostavljanje tijekom djetinjstva ili adolescencije može naučiti djecu da nadziru i skrivaju osjećaje—korisni obrambeni mehanizam—no takva inhibicija može kasnije otežati izražavanje spolnih osjećaja. Rani traumatski gubitak roditelja ili druge voljene osobe može inhibirati intimnost sa spolnim partnerom zbog straha od sličnog gubitka. Žene s poremećajem želje/zanimanja češće su anksiozne, imaju loše mišljenje o sebi i nestalnog su raspoloženja čak i u odsutnosti klinički izraženog poremećaja pažnje. Žene s poremećajima orgazma često imaju poteškoća pri prepuštanju nadzora u neseksualnim okolnostima. Podgrupa žena s dispareunijom i vulvarnim vestibulitisom (vidi str. 2101) ima visoka očekivanja od same sebe i strah od negativne procjene drugih osoba.

Psihološki uzroci koji potječu iz okolnosti specifični su za trenutnu situaciju u kojoj se žena nalazi. Oni uključuju negativne osjećaje ili smanjenu privlačnost prema partneru (npr. uslijed partnerovog ponašanja ili sve jače privlačnosti prema ženama), neseksualne izvore anksioznosti ili ometanja (npr. obitelj, posao, financije, kulturna ograničenja), brige zbog privatnosti i neželjenih ishoda (npr. neželjena trudnoća, spolno prenosive bolesti, nemogućnost postizanja orgazma, erektilne disfunkcije kod partnera).

Zdravstvena stanja koja mogu dovesti do disfunkcije uključuju stanja koja uzrokuju zamor ili osakaćenje, hiperprolaktinemiju, hipotireozu, atrofični vaginitis, obostrano odstranjenje jajnika u mlađih žena i psihijatrijske poremećaje (npr. anksiozni poremećaj, depresiju). Ulogu mogu igrati lijekovi, poglavito SSRI, β– blokatori i hormoni. Oralni estrogen i oralni kontraceptivi povisuju globulin koji veže spolne hormone (SHBG), smanjujući količinu slobodnog androgena odgovornog za vezanje na receptore u tkivima. Antiandrogeni (npr. spironolakton, agonisti hormona koji oslobađa gonadotropin) mogu također smanjiti spolnu želju i nadražaj.

Neka stanja prevelike napetosti mišića zdjelice koja se manifestiraju kao voljna obrana i pretjerana napetost mišića se često nalaze u svim oblicima kronične dispareunije. Najčešći oblik površne/introitalne dispareunije je vulvarni vestibulitis. Vulvarni vestibulitis (lokalizirana vulvarna dizestezija) je vjerojatno oblik sindroma kronične boli (vidi str. 1776) stidnice, kod kojeg je živčani sustav od perifernih receptora do kore mozga iz nepoznatih razloga senzibiliziran i promijenjen. Uz senzibilizaciju se osjećaj, koji bi se inače doživio kao blag ili nevažan (npr. dodir) doživljava kao jaka bol (alodinija). Neke žene imaju popratne genitourinarne poremećaje (npr. vulvovaginalnu kandidijazu, hiperoksaluriju), no etiološka uloga ovih poremećaja nije dokazana. Neke žene imaju druge bolne poremećaje (npr. sindrom iritabilnog crijeva—vidi str. 82, intersticijski cistitis—vidi str. 1962). Bol uslijed vestibulitisa se u pravilu javlja odmah pritiskom na introitus, pokretanjem penisa te prilikom ejakulacije muškarca. Vestibulitis može također izazvati postkoitalno pečenje stidnice i disuriju. Vaginizam izaziva sličnu bol kod pritiska na introitus te kod obuhvaćanja i pokreta penisa, no bol kod vestibulitisa tipično prestaje kad se pokretanje penisa zaustavi te ponovno započinje prilikom ponovnog pokretanja; kod vaginizma se bol nastavlja i kad se pokretanje penisa zaustavi ali može progresivno slabiti za vrijeme odnosa usprkos trajnom pokretanju penisa.

Drugi uzroci površne/introitalne dispareunije su atrofični vaginitis, promjene ili poremećaji stidnice (npr. lichen sclerosus, vulvarne distrofije), prirođene malformacije, fibroza uslijed zračenja, postoperativno suženje introitusa te ponavljajući razdori stražnje komisure.

Uzroci duboke dispareunije su hipertonus zdjelične muskulature te poremećaji maternice ili jajnika (npr. miomi, endometrioza). Na postojanje i jačinu simptoma utječe veličina penisa i dubina penetracije.

Stečeni poremećaj orgazma se može izazvati oštećenjem osjetnih ili autonomnih živaca spolovila te, puno češće, primjenom SSRI.

Dijagnoza

Dijagnoza poremećaja spolne funkcije i njezinih uzroka postavlja se pomoću anamneze i tjelesnog pregleda. Najbolje je anamnezu uzeti od oba partnera prilikom razgovora sa svakim posebno, te zajedno; započinje se s traženjem žene da vlastitim riječima opiše tegobe. Važni dijelovi anamneze su nabrojani u TBL. 251–1. Problematična područja (npr. prethodna negativna seksualna iskustva, negativna svijest o samoj sebi) koja se utvrde prilikom 1. razgovora se mogu potpunije rasvijetliti kod kasnijih kontrolnih pregleda.

Za utvrđivanje uzroka dispareunije najvažniji je tjelesni pregled; način se može ponešto razlikovati od uobičajenog ginekološkog pregleda. Objašnjenje o tome što će se tijekom pregleda događati pomaže ženi da se opusti i trebalo bi ga ponavljati tijekom izvođenja pregleda. Molba da sjedne i pregleda svoje spolovilo u ogledalu tijekom pregleda daje ženi osjećaj nadzora nad zbivanjima.

Obrada površne/introitalne dispareunije se usmjerava na pregled kože stidnice uključujući i nabore između labija minora i majora (tražeći raspukline tipične za kroničnu kandidijazu) prevlaku klitorisa, meatus uretre, himen i otvore velikih izvodnih kanala vestibularnih žlijezda (tražeći znakove atrofije, upale i kožnih promjena tipičnih za lichen sclerosus). Vulvarni se vestibulitis može dijagnosticirati pomoću štapića omotanog vatom za izazivanje alodinije; prije dodirivanja bolnih područja dodiruju se vanjska područja koja nisu bolna (odnosno, vanjski rub himenalnog prstena, utori blizu meatusa uretre). Na hipertonus zdjelične muskulature se može posumnjati ako se prilikom palpacije dubokih mišića levatora ani, osobito oko spina crijevne kosti može izazvati bol slična onoj koja se javlja pri spolnom odnosu. Palpacijom uretre i mokraćnog mjehura može se otkriti abnormalna osjetljivost.

TABLICA 251–1

SASTAVNICE SPOLNE ANAMNEZE PRILIKOM PROCJENE POREMEĆAJA SPOLNE FUNKCIJE U ŽENA

PODRUČJE

SPECIFIČNI ELEMENTI

Zdravstvena anamneza (prošla i trenutna)

Opće zdravstveno stanje (uključujući razinu tjelesne energije i raspoloženje), lijekovi, trudnoće, ishodi trudnoća, SPB, kontracepcija, načini zaštite

Odnos s partnerom

Emocionalna bliskost, povjerenje, poštovanje, privlačnost, komunikacija, vjernost, ljutnja, neprijateljstvo, odbojnost, spolna orijentacija

Trenutne okolnosti spolnih odnosa

Poremećaj spolne funkcije u partnera, što se zbiva u satima koji prethode pokušaju spolne aktivnosti, postoji li neodgovarajući spolni podražaj, nezadovoljavajuća spolna komunikacija, neslaganje s partnerom glede spolnih aktivnosti, nedostatak privatnosti

Učinkoviti poticaji želje i nadražaja

Knjige, filmovi, sastanci, zajedničko tuširanje, plesanje, glazba, tjelesni ili netjelesni, stimulacija spolovila ili druga stimulacija

Inhibitori nadražaja

Ometanja, negativna prethodna spolna iskustva, loša spolna slika o sebi, strah od ishoda, uključujući gubitak nadzora, neželjenu trudnoću ili potvrđivanje neplodnosti, stres, zamor, depresija

Orgazmi

Postojanje ili nepostojanje, da li izostanak izaziva uznemirenost, razlike u odgovoru kod kontakta s partnerom i masturbacije

Ishod

Emocionalno i tjelesno zadovoljenje ili nezadovoljenje

Smještaj dispareunije

Površna/introitalna ili duboka vaginalna tkiva

Vrijeme dispareunije

Tijekom djelomične ili potpune penetracije, dubokih pokreta penisa, ejakulacije muškarca ili mokrenja nakon spolnog odnosa

Slika o sebi

Samouvjerenost, osjećanje poželjnosti tijela, spolovila, seksualnog umijeća

Razvojna anamneza

Odnosi sa skrbnicima i braćom i sestrama; trauma; gubici voljene osobe, emocionalno, tjelesno ili spolno zlostavljanje, posljedice iskazivanja osjećaja u djetinjstvu, kulturna i religijska ograničenja

Prošla spolna iskustva

Željena, na nagovaranje, napastovanje ili kombinacija; zadovoljavajuće i uspješne spolne aktivnosti, samo–stimulacija

Čimbenici osobnosti

Sposobnost pružanja povjerenja, opuštenost uz ranjivost, potisnuti bijes koji uzrokuje potiskivanje seksualnih osjećaja, potreba posjedovanja nadzora, nerazumna očekivanja od same sebe

SPB = spolno prenosive bolesti.

Kod obrade duboke dispareunije potreban je pažljivi bimanualni pregled kako bi se izazvala bol prilikom pomicanja cerviksa ili pipanjem maternice ili adneksa te kako bi se provjerilo ima li čvorova u Douglasovom prostoru ili forniksima rodnice. Također može biti indiciran rektalni pregled kako bi se pregledalo rektovaginalni septum i stražnje površine maternice i adneksa.

Za postavljanje dijagnoze vaginizma potrebno je isključiti tjelesne uzroke fizikalnim pregledom, kad on postane moguć nakon liječenja. U sjedećem stavu, pomoću ogledala i nadzirući postupak, žena može raširiti labija i uvući vlastiti prst ili prst liječnika kroz himen napinjući se. Ovaj jednostavni digitalni pregled može istodobno potvrditi kako je rodnica normalna i pretpostavku dijagnoze vaginizma.

Pretraga iscjetka iz rodnice vlažnim razmazom i bojenjem po Gramu uz kulture ili DNK probe na Neisseriju gonorrhoeae i klamidije je indicirana kad anamneza ili pregled ukazuju na vulvitis, vaginitis, ili upalnu bolest zdjelice. Premda niska razina estrogena i testosterona može pridonijeti poremećaju spolne funkcije, mjerenje razine je rijetko indicirano. Iznimku može predstavljati mjerenje testosterona pouzdanim testom kako bi se kontrolirala ex iuvantibus terapija testosteronom.

Liječenje

Liječenje se razlikuje ovisno o poremećaju i uzroku; često je potrebno više od jednog načina liječenja jer se poremećaji preklapaju. Razumijevajući pristup bolesnici i pažljiva procjena mogu sami po sebi imati učinak liječenja. Budući da SSRI mogu pridonijeti nekolicini oblika poremećaja spolne funkcije, dolazi u obzir njihova zamjena s antidepresivima koji imaju manje negativnih učinaka na spolnost (npr. bupropion, meklobomid, mirtazapin, venlafaksin) Inhibitori fosfodiesteraze (npr. sildenafil, tadalafil, vardenafil) se u nekim, dolje pojašnjenim slučajevima mogu preporučiti za empirijsku primjenu, no učinkovitost nije dokazana.

Poremećaji spolne želje/zanimanja te poremećaji subjektivnog nadražaja i kombinirani poremećaji: Ukoliko su uzrok čimbenici koji ograničavaju povjerenje, poštovanje, privlačnost i emocionalnu bliskost između partnera, paru treba naglasiti kako je emocionalna bliskost normalna pretpostavka za spolni odgovor u žena te ju treba razviti uz stručnu pomoć ili bez nje. Od pomoći može biti podučavanje o odgovarajućim i dovoljnim podražajima; žene će možda morati podsjetiti partnera na svoju potrebu za netjelesnim, tjelesnim, negenitalnim i sa spolnim odnosom nevezanim podraživanjem. Preporuke o jačim erotskim podražajima i maštanjima mogu pomoći prilikom uklanjanja rastresenosti; praktični savjeti prilikom poboljšanja privatnosti i osjećanja sigurnosti mogu pomoći kad nadražaj ometa strah od otkrivanja, trudnoće ili spolno prenosivih bolesti. Bolesnici može biti potrebna psihoterapija kod specifičnih psiholoških čimbenika, premda jednostavna svijest o tim čimbenicima može pomoći ženi da promijeni način razmišljanja i ponašanje.

Kod hormonskih poremećaja potrebno je ciljano liječenje: npr. lokalna primjena estrogena kod atrofičnog vulvovaginitisa i bromkriptina kod hiperprolaktinemije. Povoljni učinci i opasnosti kod nadomještanja testosterona se još istražuju. Kad nema interpersonalnih, vanjskih i intrapersonalnih čimbenika, neki kliničari, iskusni u liječenju poremećaja spolne funkcije u žena i u endokrinologiji, u obzir uzimaju ex iuvantibus nadomjesnu terapiju (npr. oralnim metiltestosteronom u dozi od 1,5 mg jednom/dan ili transdermalnim testosteronom u dozi od 300 μg dnevno) kod sljedećih bolesnica: postmenopauzalnih žena koje se liječe estrogenom i kod kojih se poremećaj spolne funkcije razvija u 40–tim i 50–tim godinama, kad se smanjuju androgeni nadbubrežne žlijezde, žena kod kojih se poremećaj spolne funkcije razvio nakon kirurški ili kemoterapijom izazvane menopauze i žena s poremećajima nadbubrežne žlijezde ili hipofize. Pažljivo je praćenje od osnovne važnosti. Tibolon, sintetski steroid koji se u Europi široko primjenjuje ima tkivno specifičnu aktivnost te se čini kako pojačava spolnu želju, uzbuđenje i kongestiju rodnice. U niskim dozama, ne potiče endometrij, povećava gustoću kosti i nema estrogene učinke na lipide i lipoproteine. Međutim, njegov učinak na opasnost od raka dojke nije jasan a u SAD–u trenutno nije dostupan.

Također mogu biti indicirani zamjenski pripravci i sredstva (npr. transdermalni pripravci kao zamjena za oralni estrogen ili oralne kontraceptive ili metode barijere kao zamjena za oralne kontraceptive).

Poremećaj spolnog nadražaja: Liječenje započinje lokalnom primjenom estrogena (ili sistemskom primjenom, ako je indicirana zbog drugih perimenopauzalnih simptoma) kada postoji manjak estrogena. Ako simptomi ne reagiraju na liječenje estrogenom, može se empirijski pokušati s inhibitorom fosfodiesteraze; oni će koristiti samo ženama sa smanjenom kongestijom spolovila. Druge ex iuvantibus terapije obuhvaćaju kuru od 0,2 ml lokalno primijenjenog 2% testosterona u vazelinu, pripravljenog u ljekarni a koji se nanosi na klitoris.

Poremećaji orgazma: Podaci podupiru samo–stimulaciju. Može pomoći vibrator postavljen na mons pubis blizu klitorisa, kao i, ako je potrebno, istodobno povećanje broja i jačine podražaja (mentalni, vidni, taktilni, slušni, pisani). Psihoterapija može pomoći ženi da utvrdi i savlada strah od prepuštanja nadzora, ranjivosti ili pitanje povjerenja u partnera. Kod stečenog poremećaja orgazma s oštećenjem autonomnih živaca mogu se empirijski primjenjivati inhibitori fosfodiesteraze, premda nema znanstvenih dokaza koji bi poduprli njihovu primjenu.

Vaginizam: Liječenje je bihevioralno, u koje je uključeno proživljavanje neutralnog samo–dodirivanja na mjestima udaljenim od introitusa uz polagano pomicanje prema njemu, u svrhu smanjenja straha od boli. Ženu treba ohrabrivati da se svaki dan dodiruje što je moguće bliže introitusu, odvajajući labija prstima. Kad je jednom strah od vlastitog dodirivanja introitusa jenjao, može uvesti prst pored himena napinjući se da olakša uvođenje. Ako uvođenje prsta ne uzrokuje neugodnost, za progresivno uvođenje se mogu propisati vaginalni stožci različite veličine; oni omogućuju perivaginalnim mišićima da se naviknu na blago povećanje pritiska bez refleksnog stezanja. U početku žena uvodi stožce u rodnicu; kad se na njih navikne može dozvoliti partneru da joj pomogne uvesti jedan tijekom spolnog odnosa kako bi potvrdila da je to moguće bez poteškoća, kad je spolno uzbuđena. Ako ovo uvođenje nije neugodno par treba ohrabrivati da pokuša poticanje stidnice penisom tijekom spolne igre, tako da se žena navikne na dodir penisa na stidnici. Napokon, žena može uvesti partnerov penis djelomice ili potpuno, držeći ga poput vibratora. Možda će joj biti ugodnije ako se nalazi s gornje strane partnera. Tijekom ovog postupka neki muškarci dožive erektilnu disfunkciju te im može koristiti inhibitor fosfodiesteraze.

Dispareunija: Liječenje je usmjereno na specifične uzroke (npr. endometriozu, lichen sclerosus, distrofije vulve, infekcije vagine, prirođene malformacije, fibrozu uslijed zračenja—vidi drugdje u PRIRUČNIKU). Najbolji način liječenja vulvarnog vestibulitisa nije jasan; trenutno se rabe različiti pristupi a vjerojatno postoje još nedefinirane podvrste poremećaja kod kojih je potrebno drugačije liječenje. Često primjenjivano, ali nedokazano liječenje uključuje izbjegavanje lokalnih iritansa i primjenu sistemskih lijekova (npr. triciklički antidepresivi, antikonvulzivi) ili lokalnih lijekova (npr. 2% kromoglikat ili 2 do 5% lidokain u bazi) za prekid krugova kronične boli. Kromoglikat stabilizira membrane leukocita uključujući i mastocite, prekidajući neurogenu upalu za koju se smatra da uzrokuje vestibulitis. Kromoglikat ili lidokain se mora nanijeti točno na područje alodinije pomoću šprice bez igle zapremnine 1 ml. Pri tome je od pomoći tjelesni nadzor i primjena ogledala (barem u početku). Nekim ženama s vestibulitisom mogu također pomoći psihoterapija i seksualna terapija.

Kod atrofičnog vulvovaginitisa i ponavljanog razdora stražnje komisure (vidi str. 2028) pomaže lokalna primjena estrogena.

Ženama s hipertonusom zdjeličnih mišića može pomoći fizikalna terapija, tj. vježbe za mišiće dna zdjelice, po mogućnosti s biofeedbackom u svrhu da se mišići zdjelice nauče opuštanju.

Tijekom liječenja specifičnih uzroka, parove bi trebalo ohrabrivati da razviju zadovoljavajuće oblike nepenetrativnog spolnog odnosa i da se liječe od istodobno postojećih poremećaja želje/zanimanja i nadražaja.