Pregled silovane osobe

Premda su pravne i medicinske definicije različite, silovanje se tipično definira kao određeni stupanj oralne, analne ili vaginalne penetracije u osobe koja to ne želi, uz prijetnju ili primjenu sile. Spolno napastovanje je silovanje ili bilo koji drugi spolni kontakt koji nastaje iznuđivanjem, uključujući i zavođenje djeteta nuđenjem naklonosti ili podmićivanjem; obuhvaća dodirivanje, hvatanje, ljubljenje ili pokazivanje spolnih organa. Silovanje i spolno napastovanje, uključujući i spolno napastovanje u djetinjstvu su česti a i za jedno i drugo se procjenjuje prevalencija čiji raspon tijekom života iznosi od 2 do 30%, s prosjekom od 15 do 20%.

Silovanje u pravilu predstavlja iskazivanje agresije, bijesa ili potrebe za vlašću; psihološki je ono više grubo nego seksualno. Tjelesno se ozljeđivanje događa u oko 50% silovanih žena.

Žene bivaju silovane i spolno napastovane češće od muškaraca. Počinitelj silovanja muškarca često je drugi muškarac a obično se događa u zatvorima. Vjerojatnost tjelesne ozljede kao i nevoljnost da se zločin prijavi je u silovanih muškaraca veća nego u žena, a veća je i vjerojatnost da je uključen veći broj počinilaca.

Simptomi i znakovi

Silovanje može dovesti do ekstragenitalne ili genitalne ozljede, psiholoških simptoma, spolno prenosivih bolesti (npr. hepatitisa, sifilisa, gonoreje, zaraze klamidijom, trihomonijaze, rijetko i zaraze s HPV–om), te, ponekad, do trudnoće. Većina tjelesnih ozljeda su relativno male, ali neke od razderotina gornjeg dijela rodnice su teške. Dodatne ozljede mogu nastati od udaraca, uboda ili vatrenog oružja.

Sve u svemu, psihološki simptomi silovanja su potencijalno najizraženiji. Kratkoročno, većina bolesnica pati od straha, noćnih mora, poteškoća pri spavanju, ljutnje, neugodnosti i/ili stida, Neposredno nakon napada, ponašanje bolesnice može biti u rasponu od pričljivosti, napetosti, plakanja i tresavice, do šoka i nevjerice s neosjetljivošću, šutnjom i smješkanjem. Ove posljednje reakcije rijetko ukazuju na nedostatak zabrinutosti, već odražavaju izbjegavanje, tjelesnu iscrpljenost ili mehanizme savladavanja za koje je potreban nadzor nad osjećajima. Ljutnja može biti pogrešno usmjerena na bolničko osoblje.

Prijatelji, članovi obitelji i službene osobe često reagiraju na osuđujući ili neki drugi negativan način. Takve reakcije mogu ometati oporavak nakon napada.

Na kraju se većina bolesnika oporavi; međutim, dugoročni učinci silovanja mogu obuhvaćati posttraumatski stresni poremećaj (PTSP— vidi str. 1678), osobito među ženama. PTSP je anksiozni poremećaj; simptomi su ponovno proživljavanje (npr. slike događaja, upadanje uznemirujućih misli ili slika u normalni tijek misli), izbjegavanje (npr. situacija i osjećaja povezanih s traumom) i pretjerane reakcije (npr. poteškoće pri spavanju, razdražljivost, poteškoće prilikom koncentracije). Simptomi traju >1 mj. i znakovito ometaju društveni i profesionalni život.

Obrada

Ako bolesnici prije medicinske obrade traže savjet, kaže im se da ne bace odjeću, ne peru se, ne peru zube niti ne ispiru zubnom vodicom usta a ženama da ne ispiru rodnicu jer na te načine mogu uništiti dokazni materijal.

Kad god je to moguće, sve silovane osobe se upućuju u lokalni centar za silovanje (u SAD– u, op. prev), često hitni odjel bolnice; u tim centrima su zaposleni stručnjaci (npr. medicinske sestre specijalizirane za pregled žrtava silovanja, sexual assault nurse examiners [SANE]– vidi na www.sane–sart.com). Objašnjavaju im se pogodnosti obrade nakon silovanja, a žrtve mogu svojevoljno pristati na obradu ili ju odbiti. Ukoliko bolesnik pristane, obavještava se policija. Većina je bolesnika uvelike traumatizirana te su prilikom postupanja s njima potrebni osjetljivost i suosjećanje. Žene se osjećaju ugodnije uz liječnicu; u svim slučajevima kad muška osoba obrađuje ženu trebao bi biti prisutan ženski član bolničkog osoblja. Bolesnicima se, kad god je to moguće, omogućuje privatnost i tišina.

Ciljevi obrade žrtve silovanja su medicinski (procjena i liječenje ozljeda; procjena, liječenje i sprječavanje trudnoće i SPB), sakupljanje sudsko medicinskih dokaza te psihološka obrada i potpora. Za bilježenje pravnih dokaza i medicinskih nalaza rabi se obrazac (ponekad iz kompleta za obradu silovanja) (tipičan izgled obrasca vidi u TBL. 252–1); trebalo bi ga prilagoditi lokalnim potrebama. Budući se medicinski nalaz može koristiti na sudu, rezultate bi trebalo ispisati čitljivo i na jednostavan način kako bi ih mogla razumjeti porota.

Anamneza i pregled: Prije početka, liječnik koji će vršiti pregled traži bolesnikov pristanak. Budući da prepričavanje događaja često plaši ili postiđuje bolesnika, ispitivač mora biti razuvjeravajući, suosjećajan i neosuđujući te ne treba požurivati bolesnika. Trebao bi osigurati privatnost. Ispitivač razjašnjava specifične pojedinosti, uključujući vrstu nanesenih ozljeda (osobito usta, dojki, rodnice i rektuma); imaju li bolesnik ili napadač znakova krvarenja ili ogrebotine (kako bi se procijenilo opasnost od prijenosa HIV–a i hepatitisa); penetrirane otvore te je li došlo do ejakulacije ili je primijenjen prezervativ; agresiju napadača, prijetnje, oružje i nasilno ponašanje te opis napadača. Mnogi formulari za silovanje uključuju većinu ili sva od ovih pitanja (vidi TBL. 252–1). Bolesniku bi trebalo reći zbog čega se pitanja postavljaju (npr. pitanja o korištenju kontraceptiva pomažu pri procjeni opasnosti od trudnoće nakon silovanja; podaci o prethodnom spolnom odnosu pomažu prilikom procjene vrijednosti pretraga sperme).

Pretragu bi trebalo objašnjavati korak po korak, tijekom njezinog provođenja. Rezultate bi trebalo provjeriti s bolesnikom. Kad je to dostupno, učine se fotografije mogućih ozljeda. Pažljivo se pregledaju usta, dojke, spolni organi i rektum. Česta mjesta ozljeđivanja uključuju labia minora i stražnji dio rodnice. Pretraga Woodovom svjetiljkom može otkriti spermu na koži.

Kolposkopija je posebno osjetljiva za otkrivanje neupadljivih ozljeda spolnih organa. Neki kolposkopi su povezani s kamerom što omogućuje istodobno otkrivanje i fotografiranje ozljeda.

Pretrage i prikupljanje dokaza: Rutinske pretrage uključuju testiranje na trudnoću i serološke testove na sifilis, hepatitis B i HIV; ako se učine unutar nekoliko sati nakon silovanja, oni daju podatke o trudnoći ili infekcijama koje su postojale prije trudnoće ali ne o onima koji se razvijaju nakon silovanja. Iscjedak iz rodnice se ispituje na prisutnost trihomonas vaginitisa i bakterijske vaginoze a uzorci iz svakog penetriranog otvora (vaginalnog, oralnog ili rektalnog) se uzimaju za testiranje na gonoreju i klamidiju. Ako se bolesnik ne sjeća događaja oko vremena silovanja, trebalo bi razmisliti o probiru na flunitrazepam (“drogu za silovanje”) i gama–hidroksibutirat. Treba izvršiti pretrage na gonoreju, infekciju klamidijom i humanim papilomavirusom (na početku pomoću razmaza cerviksa i testa po Papanicolaou), te na sifilis i hepatitis nakon 6 tj.; na HIV nakon 90 dana a nanovo na sifilis, hepatitis i HIV nakon 6 mj. Ako je došlo do penetracije u rodnicu a test na trudnoću je bio negativan prilikom prvog pregleda, isti se ponavlja nakon 2 tj. U bolesnica s razdorom gornjeg dijela rodnice, osobito djece, može biti potrebna laparoskopija za određivanje dubine ozljede.

TABLICA 252–1

TIPIČAN PREGLED KAD POSTOJI SUMNJA NA SILOVANJE

KATEGORIJA

PODROBNOSTI

Opći podaci

Demografski podaci o bolesniku

Ime, adresa i telefonski broj skrbnika, ako je bolesnik maloljetan

Ime policijskog službenika, broj značke i odjel

Datum, vrijeme i mjesto pretrage

Anamneza

Okolnosti napada, uključujući datum, vrijeme, mjesto (je li bolesniku poznato?), podaci o nasilnicima (broj, ime ako je poznato), opis, oružje, način spolnog kontakta (vaginalni, oralni, rektalni, primjena prezervativa?), vrsta ekstragenitalnih ozljeda, postoji li krvarenje (bilo bolesnika ili napadača) te je li došlo do ejakulacije napadača i kamo

Aktivnosti bolesnika nakon napada (npr. ispiranje rodnice, kupanje, mokrenje, defekacija, presvlačenje, primjena paste za zube, vodice za usta ili lijekova)

Datum zadnje menstruacije

Datum prethodnog spolnog odnosa, i vrijeme, ako je bio nedavno

Anamneza kontracepcije (npr. oralna, intrauterini uložak)

Tjelesni pregled

Opći (ekstragenitalni), trauma bilo gdje

Trauma spolnih organa—međice, himena, stidnice, rodnice, cerviksa, anusa

Strani materijal na tijelu (npr. mrlje, dlake, prašina, grančice)

Pretraga Woodovom svjetiljkom ili kolposkopom kad su dostupni

Sakupljanje podataka

U kakvom je stanju odjeća (npr. oštećena, zaprljana, strani materijal zalijepljen za nju)

Mali uzorci odjeće, uključujući i nezaprljani dio daju se policiji ili u laboratorij

Uzorci kose, uključujući i otpale vlasi na bolesniku ili odjeći, stidne dlake slijepljene spermom te odrezane stidne dlake žrtve (za usporedbu)—barem 10 stidnih dlaka i vlasi kose

Sperma iz cerviksa, rodnice, rektuma, usta i s bedara

Krv bolesnika

Osušeni uzorci krvi napadača sa tijela bolesnika i odjeće Mokraća

Slina

Razmazi sluznice obraza

Odrezani nokti i materijal ispod njih

Ostali uzorci prema indikacijama iz anamneze ili tjelesnom pregledu

Laboratorijske pretrage

Kisela fosfataza za otkrivanje sperme*

Suspenzija fiziološke otopine iz rodnice† (za otkrivanje pokretljivosti spermija)

Analiza sperme na morfologiju spermija te prisutnost A, B ili H antigena krvnih grupa‡

Osnovni serološki testovi na sífilis u bolesnika

Osnovni serološki testovi na spolno prenosive bolesti u bolesnika

Određivanje krvne grupe (bolesnika i napadača iz osušenih uzoraka krvi)

Pretrage mokraće, uključujući i pretragu§ na droge i na trudnoću

Ostale pretrage, prema indikacijama iz anamneze ili tjelesnog pregleda

Liječenje, upućivanje, liječnikove kliničke primjedbe

Navedi

Pregledu prisustvovao svjedok

Potpis

Raspolaganje dokaznim materijalom

Ime osobe koja je dopremila dokaze i osobe koja ih je preuzela

Datum i vrijeme dopreme i potvrda

*Osobito korisno ako je napadač imao vazektomiju, ili je oligospermičan ili je rabio prezervativ zbog čega možda sperme nema. Ako se pretraga ne može izvesti odmah, uzorak bi trebalo pohraniti u zamrzivač.

†Ako se učini na vrijeme, otkriva pokretne spermije, trebala bi ga učiniti osoba koja pregledava žrtvu.

‡U 80% slučajeva se antigeni krvnih grupa nalaze u spermi

§Mnogi stručnjaci preporučuju da se primjedbe ili rezultati pretraga u svezi alkohola ili droga ne zabilježe.

Sakupljaju se dokazi koji mogu potvrditi silovanje; u pravilu se uzima odjeća, razmaz bukalne, vaginalne i rektalne sluznice; iščešljani uzorci kose i stidnih dlaka kao i kontrolni uzorci (s bolesnika); odrezani nokti i materijal ispod nokata; uzorci krvi i sline te, ako je dostupna, sperma (vidi TBL. 252–1). Na tržištu su dostupne brojne vrste kompleta za sakupljanje dokaza, a u nekim državama (SAD–a, op. prev) preporučuju se određeni od njih. Dokaza često nema ili su neodređeni nakon tuširanja, presvlačenja, ispiranja rodnice te, nakon određenog protoka vremena, osobito nakon >36 h; međutim dokazi se mogu sakupiti i do 5 dana nakon silovanja. Čitavo vrijeme treba održati lanac odgovornosti prilikom predavanja dokaza te se poimence treba znati tko je odgovoran. Uzorci se preuzimaju u pojedinačne pakete, obilježavaju, stavlja se datum, zapečate i zadržavaju do predavanja drugoj osobi (obično osoblju službe sigurnosti ili laboratorija), koja potpisuje primopredaju. U nekim nadležnostima se sakupljaju uzorci DNK za pronalaženje počinitelja.

Liječenje

Nakon obrade, bolesniku se pruža mogućnost da se opere, presvuče, ispere usta te pomokri ili obavi nuždu, ako je to potrebno. Lokalni tim koji se bavi žrtvama silovanja pruža usluge medicinske i psihološke njege i pravnu potporu.

Većina ozljeda su lakše i mogu se liječiti konzervativno (vidi drugdje u PRIRUČNIKU). Kod razderotina rodnice može biti potreban kirurški zahvat.

Poneka se osoba koja pregledava žrtvu služi zdravim razumom (npr. razuvjeravanjem, općom potporom, pristupom bez osuđivanja) kako bi ublažila jake osjećaje krivnje ili straha. Objašnjavaju se mogući psihološki i društveni učinci a bolesnika se upoznaje sa specijalistom za postupanje u okolnostima silovanja. Budući da se potpuni psihološki učinci ne mogu uvijek procijeniti prilikom prvog pregleda, kontrolni se pregledi zakazuju u razmacima od po 2 tj. Kod teških psiholoških učinaka (npr. uporno vraćanje neugodnih slika, znakovito ometanje spavanja, strah koji vodi u izbjegavanje) ili psiholoških učinaka koji su prisutni i prilikom kontrolnih pregleda potrebno je upućivanje psihijatru ili psihologu. Članovi obitelji i prijatelji mogu biti važan oslonac, ali im može biti potrebna pomoć specijalista za silovanja prilikom savladavanja vlastitih negativnih reakcija. PTSP se može učinkovito liječiti i psihosocijalno i psihofarmakološki (vidi str. 1678).

Rutinska empirijska profilaksa spolno prenosivih bolesti se sastoji od ceftriaksona 250 mg IM u jednoj dozi (protiv gonoreje), metronidazola 2 g PO u jednoj dozi (protiv trihomonijaze i bakterijske vaginoze) te, ili doksiciklina u dozi od 100 mg PO dvaput na dan tijekom 7 dana ili azitromicina jednokratno 1 g PO (protiv klamidijske infekcije). Druga je mogućnost primjena azitromicina od 2 g PO (što pokriva gonoreju i klamidijsku infekciju) s metronidazolom od 2 g PO, oba lijeka jednokratno.

Profilaktičko empirijsko liječenje hepatitisa B i HIV–a nakon silovanja je sporno. Protiv hepatitisa B, CDC preporučuje cijepljenje hepatitis B cjepivom, osim ukoliko je bolesnik već cijepljen i posjeduje dokumentaciju o imunosti. Cijepljenje se ponavlja 1 i 6 mj. nakon početne doze. Hepatitis B imuni globulin (HBIG) se ne primjenjuje. Protiv HIV–a, većina stručnjaka preporučuje profilaksu; međutim, bolesniku treba reći kako je opasnost nakon silovanja od strane neznanca samo oko 0,2% (veća ako je došlo do krvarenja). Liječenje je najbolje započeti <4 h nakon penetracije a ne treba se primjenjivati nakon >72 h. Obično se primjenjuje stalna kombinacija doze od 300 mg zidovudina (ZDV) i 150 mg lamivudina (3TC) dvaput na dan tijekom 4 tj. Ako je opasnost veća (npr. ako je došlo do krvarenja ili je napadač iz visokorizične skupine) dodaje se inhibitor proteaze (vidi str. 1639).

Premda je trudnoća nakon silovanja rijetkost (osim tijekom nekoliko dana prije ovulacije), hitnu bi kontracepciju (vidi str. 2136) trebalo ponuditi svim ženama čiji je test na trudnoću negativan. Obično se primjenjuju oralni kontraceptivi; ako se primijene >72 h nakon silovanja vrlo vjerojatno neće biti učinkoviti. Antiemetik može pomoći ukoliko se pojavi mučnina. Intrauterini uložak može biti učinkovit ako se primijeni do 10 dana nakon silovanja. Ako silovanje dovede do trudnoće, trebalo bi utvrditi odnos bolesnice prema trudnoći i pobačaju, te bi ako je to odgovarajuće, trebalo razmotriti mogućnost prekida trudnoće.