Pristup trudnici i prenatalna zdravstvena zaštita

Trudnicama je potrebna uobičajena prenatalna zdravstvena zaštita kako bi osigurale svoje zdravlje i zdravlje fetusa. Procjena je također često potrebna zbog simptoma i znakova bolesti. Uobičajeni simptomi koji su često povezani s trudnoćom su krvarenje na rodnicu, bol u zdjelici, povraćanje i oticanje donjih ekstremiteta (za specifične porodničke poremećaje, vidi Pogl. 263 na str. 2191; za neporodničke poremećaje u trudnica vidi Pogl. 261 na str 2167).

U najboljem bi slučaju žene koje planiraju zatrudnjeti trebale posjetiti liječnika prije začeća, kako bi ih se moglo savjetovati o opasnostima u trudnoći i njihovom umanjivanju. Početni uobičajeni posjet liječniku trebao bi se dogoditi između 6 i 8 tj. gestacije. Kontrolne preglede bi trebalo vršiti u razmacima od oko 4 tj. sve do 28. tj., u razmacima od po 2 tj. od 28. do 36. tj., te nakon toga svakog tjedna do poroda. Prenatalna zdravstvena zaštita uključuje probir na poremećaje, poduzimanje mjera za umanjivanje opasnosti po majku i fetus te savjetovanje.

Anamneza

Prilikom prve posjete uzima se detaljna anamneza. Ona obuhvaća prethodne i trenutne poremećaje i uzimanje lijekova/droga (u terapijske svrhe, društveno dozvoljenih ili nezakonitih), prisustvo čimbenika rizika za komplikacije trudnoće (vidi TBL. 262–1) i porodničku anamnezu, s ishodima svih prethodnih trudnoća, uključujući komplikacije sa strane majke i fetusa (npr. gestacijski dijabetes, preeklampsiju, prirođene nakaznosti, mrtvorođenost). Obiteljska bi anamneza trebala obuhvaćati sve kronične bolesti u članova obitelji, kako bi se utvrdili mogući nasljedni poremećaji (vidi str. 2144). Tijekom sljedećih posjeta, pitanja se usmjeravaju na zbivanja do kojih je došlo u međuvremenu, poput krvarenja ili istjecanja vode na rodnicu, glavobolje, promjena vida, oticanja lica ili prstiju te promjena u frekvenciji ili jačini fetalnih pokreta.

Gravidnost znači broj prethodnih, potvrđenih trudnoća; trudna žena naziva se gravida. Paritet je broj poroda nakon 20 tj. Višeplodna se trudnoća, u smislu gravidnosti i pariteta računa kao jedna. Pobačaj je broj izgubljenih trudnoća (abortusa) prije 20 tj., bez obzira na uzrok (npr. spontani, terapijski ili elektivni abortus, ektopična trudnoća). Zbroj pariteta i pobačaja daje gravidnost. Paritet se često bilježi s 4 broja; broj terminskih poroda (nakon 37 tj.), broj prijevremenih poroda (>20 a <37 tj.), broj pobačaja i broj živuće djece. Stoga se žena koja je trudna a imala je jedan terminski porod, jedne blizance rođene s 32 tj. i 2 pobačaja, bilježi kao gravida 5, para 1–1–2–3.

Tjelesni pregled

Prvo se izvodi potpuni tjelesni pregled, uz mjerenje visine i težine tijela. Pri prvom porodničkom pregledu izvodi se pregled u spekulima i bimanualni ginekološki pregled, uz bilježenje promjena ili iscjetka kao i boje i konzistencije vrata maternice; također se procjenjuje srčana akcija fetusa i, u žena koje dolaze u kasnijoj trudnoći, položaj fetusa (vidi Sl. 260–1 na str. 2163). Veličina zdjelice se može klinički procijeniti uzimanjem različitih mjera pomoću srednjeg prsta tijekom bimanualnog pregleda. Ako udaljenost od donjeg ruba simfize stidne kosti do promontorija sakruma iznosi >11,5 cm, izlaz zdjelice je skoro sigurno odgovarajući. Normalno, udaljenost između spina sjedne kosti iznosi 9 cm, duljina sakrospinalnih ligamenata od 4 do 5 cm, a subpubični luk je 90°.

Tijekom sljedećih posjeta, važno je utvrđivanje krvnog tlaka i tjelesne težine. Porodnički se pregled usmjerava na veličinu maternice, visinu fundusa (u cm iznad simfize), srčanu akciju i pokretanje fetusa te prehranu majke, dobivanje na težini i sveukupno zdravlje. Pregled u spekulima i bimanualni pregled obično nisu potrebni osim ukoliko ne postoji iscjedak ili krvarenje na rodnicu, curenje plodove vode ili bol.

Pretrage

Laboratorijske pretrage: Za postavljanje dijagnoze trudnoće vidi str. 2156. Početna laboratorijska pretraga je detaljna; tijekom kontrola se neke pretrage ponavljaju (vidi TBL. 259–1).

Ako je ženina krv Rh–negativna, može postojati opasnost od razvoja Rh0(D) protutijela (vidi i Pretransfuzijske pretrage na str. 1134) te fetus može biti u opasnosti od razvoja fetalne eritroblastoze. Razine Rh0(D) protutijela bi trebalo mjeriti u trudnica s 18 do 20 tj. te ponovno s oko 26 do 28. tj. Za sprječavanje razvoja majčinih protutijela na Rh mogu biti potrebna dodatna mjerenja (vidi Fetalna eritroblastoza na str. 2194).

Žene se općenito podvrgavaju probiru na dijabetes između 24. i 28. tj. Ako žena ima čimbenike rizika za gestacijski dijabetes, podvrgavaju se probiru u 1. tromjesečju. Čimbenici rizika obuhvaćaju gestacijski dijabetes ili makrosomno novorođenče (porodne težine >4500 g) u prethodnoj trudnoći, neobjašnjene smrti fetusa, dijabetes u obiteljskoj anamnezi, trajnu glikozuriju u vlastitoj anamnezi i indeks tjelesne mase (BMI) >30 kg/m2. Prilikom probira se rabi test tolerancije glukoze s 50 g glukoze nakon 1 h (vidi str. 2186).

Ultrazvuk: Većina porodničara preporučuje barem jedan ultrazvučni pregled u svakoj trudnoći, najbolje između 16 i 20 tj., kad se procijenjeni termin poroda (TP) može još točnije utvrditi i kada se mogu procjenjivati smještaj posteljice i građa fetusa. Procjena gestacijske dobi počiva na mjerenju opsega glave fetusa, biparijetalnom promjeru, opsegu trbuha i duljini femura. Pri predviđanju TP u prvom je tromjesečja osobito točna duljina tjeme–trtica; točnost se kreće unutar 5 dana kad se mjerenje obavlja <12 tj. gestacije te do 7 dana kada se ono obavlja od 12 do 15 tj. Ultrazvuk je u 3. tromjesečju točan prilikom predviđanja TP u rasponu od 2 do 3 tj.

Specifične indikacije za pretragu ultrazvukom uključuju utvrđivanje abnormalnosti tijekom 1. tromjesečja, potrebu za podrobnijim utvrđivanjem građe fetusa i otkrivanjem višeplodne trudnoće, hidatiformne mole, polihidramnija, placente previje i ektopične trudnoće. Ostale su indikacije utvrđivanje smještaja posteljice, položaja i veličine fetusa i veličine maternice u odnosu na određeno trajanje gestacije (premalena ili prevelika). Ultrazvuk se rabi i za navođenje igle prilikom biopsije korionskih resica, amniocenteze i fetalne transfuzije. Ultrazvuk visokog razlučivanja uključuje tehnike kojima se povećava osjetljivost za otkrivanje fetalnih malformacija.

TABLICA 259–1

SASTAVNICE UOBIČAJENE PRENATALNE OBRADE

SASTAVNICA

PRVI DOLAZAK

KONTROLNI DOLASCI

Pregled

Mjerenje visine tijela

×

Mjerenje težine i krvnog tlaka

×

×

Pregled štitnjače, srca, pluća, dojki, abdomena, ekstremiteta i fundusa oka

×

Pregled zglobova zbog edema

×

×

Ginekološki pregled

×

Utvrđivanje širine zdjelice

×

Pregled maternice za utvrđivanje veličine i položaja fetusaa i

×

×

Utvrđivanje srčane akcije fetusaa

×

×

Pretraga

KKSb

×

Serološka pretraga na sifilis

×

Serološka pretraga na hepatitis B (vidi str. 225)

×

Kulture brisa cerviksa na gonoreju i klamidijuc

×

Papanicolaou (Papa) test

Titar na rubelu

×

Urinokultura

×

Određivanje bjelančevina i glukoze u mokraći

×

×

Određivanje krvne grupe i razina protutijela na Rh0(D)d

×

Genetički probir

×

Probir na dijabetese

×

Probir na TBC (ako postoji opasnost)

×

Ultrazvuk zdjelice (nije uobičajena pretraga za sve liječnike)f

X

aSastavnica se ne mora otkriti ovisno o stadiju trudnoće u trenutku dolaska.

bHkt se ponavlja u 3. tromjesečju.

cZa visokorizične žene, pretraga se ponavlja s 36. tj.

dPonavlja se s 28 tj. u Rh negativnih žena.

ePretraga se radi samo jednom: uobičajeno s 28 tj.; ranije u rizičnih žena.

fNajbolje je pretragu učiniti u 2. tromjesečju, između 16 i 20 tj.

Ako je ultrazvučna pretraga potrebna tijekom 1. tromjesečja (npr. zbog obrade boli, krvarenja, utvrđivanja održane trudnoće), primjena transvaginalnih sondi poboljšava dijagnostičku točnost; dokazi o intrauterinoj trudnoći (gestacijska vrećica ili fetalni odjek) se mogu vidjeti već s 4 do 5 tj. a u >95% slučajeva se vide sa 7 do 8 tj. Pomoću ultrazvuka u “stvarnom vremenu” pokreti fetusa i srčana akcija se mogu opaziti već s 5 do 6 tj.

Ostale slikovne pretrage: Uobičajeni rendgen može izazvati spontani pobačaj ili prirođene malformacije, osobito u ranoj trudnoći. Ukoliko je maternica zaštićena, uz svaki rendgen ekstremiteta ili glave, vrata ili prsišta opasnost je mala (do oko 1/milijun). Stoga bi se kod svih žena reproduktivne dobi, slikovna pretraga trebala zamijeniti onom s manje ionizirajućeg zračenja (npr. ultrazvukom) ili, ako je rendgen potreban, maternicu treba zaštititi (zbog moguće trudnoće). Zdravstveno nužne rendgenske ili druge slikovne pretrage se zbog trudnoće ne bi smjele odgađati. Međutim, elektivne rendgenske pretrage se odgađaju sve do završetka trudnoće.

Liječenje

Poteškoće koje se pronađu tijekom obrade se liječe. Ženama se daju savjeti o tjelovježbi i prehrani, te se propisuju prehrambene nadopune. Objašnjava im se što treba izbjegavati, što očekivati i kada doći na ponovnu kontrolu. Parove se ohrabruje da pohađaju tečajeve o porodu.

Trudnice s Rh negativnom krvlju koje su zbog toga u opasnosti od razvoja Rh0(D) protutijela dobivaju Rh0(D) imuni globulin u dozi od 300 μg IM nakon bilo kakvog obilnijeg krvarenja ili drugog znaka posteljičnog krvarenja ili odvajanja (abrupcije posteljice), nakon spontanog ili induciranog pobačaja, nakon amniocenteze ili biopsije korionskih resica, profilaktički s 28 tj., i ako novorođenče ima Rh0(D)–pozitivnu krv, nakon poroda.

Većini trudnica je potrebna svakodnevna nadopuna željeza u obliku željeznog sulfata u dozi od 300 mg ili, što se bolje podnosi, željeznog glukonata u dozi od 450 mg. Žene s anemijom bi trebale uzimati nadopunu dvaput dnevno. Sve žene bi trebale jednom/dan uzimati vitamine koji sadrže folat u dozi od 400 μg (0,4 mg); folat smanjuje opasnost od defekata neuralne cijevi. Kod žena koje su rodile fetus ili dijete s defektom neuralne cijevi, preporučena dnevna doza iznosi 4000 μg (4 mg).

Kako bi mogle prehranjivati fetus, većini žena treba oko 250 kcal više dnevno; većina od njih bi trebala potjecati od bjelančevina. Ako je majčino dobivanje na težini pretjerano (>1,4 kg/mj. tijekom prvih mjeseci) ili neodgovarajuće (<0,9 kg/mj.), prehrana se mora dodatno podesiti. Dijeta za mršavljenje se u trudnoći ne preporučuje, čak niti kod izrazito pretilih žena.

Trudnice mogu nastaviti s obavljanjem umjerenih tjelesnih aktivnosti i tjelovježbom ali trebaju paziti da ne ozlijede trbuh. Spolni se odnos može nastaviti tijekom trudnoće osim ako ne dođe do krvarenja, boli, istjecanja plodove vode ili stezanja maternice.

Treba prekinuti uzimanje lijekova i vitamina koji nisu zdravstveno indicirani (vidi Lijekovi u trudnoći na str. 2159). Cijepljenje protiv ospica, mumpsa, rubeole i vodenih kozica se tijekom trudnoće ne treba provoditi (vidi str. 2160). Ako je indicirano, cjepivo protiv hepatitisa B se može primijeniti bez opasnosti, a cjepivo protiv gripe se primjenjuje u žena koje su tijekom razdoblja gripe u 2. i 3. tromjesečju.

Žene ne bi trebale trošiti alkohol ni duhan a trebale bi izbjegavati i izlaganje pasivnom pušenju. Trebale bi izbjegavati izlaganje kemikalijama ili parama raznih boja, neposredni dodir s mačjim izmetom (zbog opasnosti od toksoplazmoze), dugotrajno povišenje temperature (npr. u vrućoj kupki ili sauni) i dodir s ljudima koji imaju aktivne virusne infekcije (npr. rubeolu, infekciju parvovirusom [peta bolest], vodene kozice). Žene s problemima ovisnosti trebali bi nadzirati specijalisti za visokorizičnu trudnoću.

Ženama bi trebalo savjetovati da potraže pomoć zbog neuobičajenih glavobolja, poremetnji vida, boli ili grčeva u zdjelici, krvarenja, pucanja plodovih ovoja, izrazitog oticanja šaka ili lica, smanjene količine mokraće, svake dulje bolesti ili zaraze ili trajnih simptoma poroda. Višerotke s brzim porodom u anamnezi trebale bi obavijestiti liječnika o 1. simptomu poroda.