Pristup bolesniku s hemoraškom dijatezom

Obradi se pristupa ako bolesnik neobično i pretjerano krvari ili ako slučajan laboratorijski nalaz upozori na moguću hemorašku dijatezu. Istodobno može postojati i sklonost trombozama (str. 1080). Sklonost krvarenju se prokazuje neobjašnjivim epistaksama, menoragijama, produženim krvarenjem nakon neznatnih ozljeda, modricama, hematomima, ekhimozama, petehijalnim ili purpuričnim promjenama te neobičnim krvarenjem gingiva nakon četkanja ili čačkanja zubi.

Sistemna krvarenja mogu biti posljedica promjena u krvnim žilama (npr. kolagenoze, skorbut, hereditarna hemoraška teleangiektazija) ili, češće, kvantitativnih ili kvalitativnih promjena Tr (str. 1064) odnosno zgrušavanja (str. 1082).

Bolesti Tr ili krvnih žila uzrokuju površna krvarenja, obično u kožu ili sluznice, a krvarenja su spontana ili se javljaju odmah nakon ozljede. Bolesnici s defektom zgrušavanja naprotiv krvare u tkiva (npr. zglobovi, mišići, retroperitoneum), a krvarenje nakon ozljeda se nerijetko odgađa.

Obrada

Anamneza: Može ukazati na sistemne bolesti povezane s otklonima Tr ili koagulacije, na uzimanje lijekova, poput ASK, NSAR i drugih pripravaka koji se mogu dobiti bez recepta a remete funkciju Tr (npr. u nas popularne iscrpine ginka—Ginkgo biloba ili ginsenga—Eleutherocccus senticosus, op. prev.), na obilna ili neobična ranija krvarenja ili na pozitivnu obiteljsku anamnezu. Anamneza obilnog krvarenja, navlastito iz više mjesta, govori za trombocitopeniju ili koagulopatiju. Negativna obiteljska anamneza ne isključuje međutim nasljednu koagulopatiju (npr. hemofiliju).

Fizikalni pregled: Traže se petehije, točkasta kožna krvarenja koja su najobilnija na donjim udovima (posebno česta u teškoj trombocitopeniji), ekhimoze, purpura, gastrointestinalna i genitourinarna krvarenja, epistakse i hemoptizije. Znaci krvarenje u dublja tkiva uključuju bolnost i otok zglobova, mišićne hematome, a posebno su teška intrakranijska krvarenja, hipovolemija i hemoragični šok.

Pretrage: Najprije će pokazati otklone u bolesnika s odgovarajućom anamnezom i kliničkom slikom. Patološke nalaze u osoba bez simptoma krvarenja treba provjeriti kako bi se isključile laboratorijske greške. Abnormalni nalazi osim toga nisu uvijek i klinički značajni. Primjerice, pacijenti s manjkom F XIII, prekalikreina ili kininogena visoke molekulske mase na unutarnjem putu zgrušavanja ne krvare obilno (TBL. 134–2).

Probirne pretrage procjenjuju sastavnice hemostaze, uključujući broj Tr i plazmatske putove koagulacije. Obično se određuje broj Tr, PV i PTV. Ako su nalazi abnormalni, specifični testovi otkrivaju defekt. Mjerenje degradacijskih produkata fibrinogena prokazuje aktiviranje fibrinolize.

Protrombinsko vrijeme (PV) otkriva otklone na vanjskom i zajedničkom putu koagulacije (F I, II, V, VII i X). PV se izražava kao međunarodno normalizirani omjer (engl. international normalized ratio = INR), tj. odnos PV pacijenta prema kontrolnoj laboratorijskoj vrijednosti, gdje INR kontrolira i kompenzira razlike između reagensa u različitim laboratorijima. Budući da postoje znatne razlike među komercijalnim reagensima i instrumentima, svaki laboratorij mora odrediti vlastite raspone PV i PTV; tipičan normalni raspon PV iznosi 10–13 s. INR >1,5 ili PV 3 s duže od gornje granice laboratorijske normale obično je abnormalno i nalaže daljnju obradu. INR je vrijedna probirna pretraga za koagulacijske otklone u nizu stečenih stanja (npr. manjak vitamina K, hepatopatije, DIK). Služi i za praćenje peroralne antikoagulantne terapije antagonistima K vitamina (npr. varfarin).

Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTV) ispituje plazmu na otklone unutarnjeg i zajedničkog puta (prekalikrein, kininogen visoke molekulske mase, F I, II, V, VIII, IX, XI i XII). PTV otkriva manjak svih faktora zgrušavanja osim F VII (mjeri ga PV) i F XIII. Tipičan referentni raspon iznosi 28–34 s. Uredan rezultat govori da plazma sadrži najmanje 30% svih navedenih faktora koagulacije. Heparin produžava PTV pa ova pretraga često služi za praćenje heparinske terapije. U inhibitore koji produžavaju PTV idu autoprotutijela na F VIII (vidi str. 1083 i 1085), kao i protutijela na komplekse protein–fosfolipid (“lupus antikoagulans”, vidi str. 1080 i 1083).

TABLICA 134–2

LABORATORIJSKE PRETRAGE ZA HEMOSTAZU

FAZA ZGRUŠAVANJA

PRETRAGA

CILJ

Stvaranje početnog Tr čepa

Broj Tr

Utvrđuje se broj Tr

Vrijeme krvarenja

Probir primjerenosti adhezije Tr i agregiranja na ozlijeđene žilne površine

Agregacija Tr

Odgovor Tr na fiziološko aktiviranje (npr. kolagen, ADP, arahidonska kiselina) ukazuje na nasljedne ili stečene funkcijske poremećaje

Antigen VWF

Mjeri ukupnu koncentraciju proteina VWF

Sastav multimera VWF

Pokazuje ra spored VWF multimera u plazmi (npr. velikih multimera nema u tipu 2 VWB)

Aglutiniranje uz ristocetin

Probi r na velike VWF multimere (često dio rutinske obrade VWB – vidi str. 1071)

Aktivnost kofaktora ristocetina

Kvantificira velike multimere VWF (vidi str. 1071)

Stvaranje fibrina

Protrombinsko vrijeme (PT ili PV)

Pretraga na faktore vanjskog i zajedničkog puta (F I, II, V, VII, X)

Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT ili PTV)

Pretraga na faktore unutarnjeg i zajedničkog puta (prekalikrein, kininogen visoke mol. mase, F I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII)

Specifične funkcijske pretrage na pojedine faktore

Određuje se aktivnost kao % normale

Trombinsko vrijeme (TT ili TV)

Pretraga zadnjeg koraka u zgrušavanju, gdje trombin cijepa fibrinogen u fibrin; produžava ga heparinom izazvana aktivacija antitrombina te kvalitetne promjene fibrinogena odnosno hipofibrinogenemija

Reptilazno vrijeme (RV, reptilaza je enzim koji cijepa fibrinogen slično trombinu)

Ne mijenja ga heparinsko aktiviranje antitrombina; ako je uredno uz produženo TV, ukazuje na prisustvo heparina u uzorku plazme (npr. nakon vantjelesnog krvotoka, pri uzorkovanju krvi iz sistema čija se prohodnost osigurava bolusima heparina); produženo RV ukazuje na manjak fibrinogena; indicirano samo uz produženo TV

Fibrinogen

Kvantificira fibrinogen u plazmi, povišen u reakcijama akutne faze, snižen uz teške hepatopatije i DIK

Inhibitori zgrušavanja

Antitrombin

Kvantificira antitrombin u plazmi, snižen u nekih bolesnika s urođenom, ranom sklonošću venskim tromboembolijama, uz DIK i uz terapiju heparinom

Proteini C i S

Odvojeni testovi kvantificiraju ove prirodne antikoagulanse; pojedinačno budu sniženi u nekih bolesnika s urođenom, ranom sklonošću venskim tromboembolijama, a zajednički uz DIK

Fibrinoliza

Stabilnost ugruška uz 24 h inkubaciju u 0,9% NaCl–u i 5 mol/L ureji

Ako je fibrinoliza pretjerana dolazi do otapanja ugruška u fiziološkoj otopini, a u 5 mol ureji ako nedostaje F XIII. Traži se pri lošem zarastanju rana ili učestalim spontanim pometnućima

Aktivnost plazminogena

Kvantificira plazminogen u plazmi, snižena je u rijetkih bolesnika s urođenom, ranom sklonošću venskim tromboembolijama

α2–Antiplazmin

Kvantificira ovaj inhibitor fibrinolize; snižen je u rijetkih bolesnika koji obilno krvare zbog uvećane fibrinolize

Razgradni produkti fibrinogena/fibrina

Probir na DIK; razine povišene djelovanjem plazmina na fibrinogen ili fibrin in vivo (npr. DIK); nadomjestilo ga je određivanje D–dimera

D–dimeri u plazmi

Mjere se aglutinacijom monoklonskih protutijela na lateksu ili pomoću ELISA; visoke vrijednosti govore za in vivo stvaranje trombina, aktiviranje F XIII i sekundarnu fibrinolizu. Praktična prednost je u korištenju citrirane plazme; za razliku od analize razgradnih produkata ne treba prvo zgrušati krv u posebnoj epruveti radi dobivanja seruma bez ostatnog fibrinogena. Još se proučava pouzdanost u isključivanju tromboze in vivo (npr. duboka venska tromboza ili plućna embolija), navlastito osjetljive ELISA inačice

DIK = diseminirana intravaskularna koagulacija; ELISA = enzimska imunoanaliza (engl. enzyme–linked immunosorbent assay); VWB = von Willebrandova bolest; VWF = von Willebrandov faktor.

Produženje INR ili PV ukazuje na manjak navedenih faktora ili na postojanje inhibitora neke sastojine (komponente) u procesu zgrušavanja. Do produženja PV i PTV ne dolazi dok manjak jednog ili više odgovornih faktora ne dosegne 70%. Da bi se razlučio takav manjak od nazočnosti inhibitora, pretraga se ponavlja nakon miješanja ispitivane s normalnom plazmom u omjeru 1:1. Takva smjesa osigurava oko 50% normalnih razina svih faktora; ako se time ne postigne skoro uredan nalaz, u bolesnikovoj plazmi postoje inhibitori.

Pouzdanost vremena krvarenja (VK) u procjeni interakcije Tr–žilna stijenka je prijeporna. Pretraga se vrši postavljanjem manžete tlakomjera na nadlakticu i podizanjem tlaka na 40 mm Hg. Posebnom lancetom na pero izvrši se standardizirani rez (npr. Template uređaj izvodi rez dugačak 6, a dubok 1 mm—op. prev.) na volarnoj strani podlaktice. Krv se upija filter–papirom svakih 30 s sve dok krvarenje ne prestane. VK bude produženo kod trombocitopenije, trombocitopatije, VWB te, za razliku od drugih pretraga, kod primarnih abnormalnosti žilne stijenke. Uzimanje ASK u zadnjih 7 dana isto produžava VK. Nasljedne ili stečene koagulopatije teorijski ne bi trebale utjecati na VK, u praksi su međutim rezultati kod tih stanja nepredvidljivi. Zbog ograničene osjetljivosti i specifičnosti danas je uloga VK sporna.

Uredni rezultati probirnih pretraga isključuju niz uzroka hemoraške dijateze. Izuzeci su rijetki: teški manjak F XIII (pri sumnji se provjerava specifičnim testom), VWB pri kojoj manjak F VIII nije toliki da bi produžio PTV, te izuzetni otkloni nadzora fibrinolize. Budući da je za produženje PV i PTV potreban bar 70%–tni manjak jednog ili više faktora koagulacije, sumnja na manje nedostatke (npr. bolesnici s blago povećanom sklonošću krvarenju) upućuje na osjetljivije analize pojedinih faktora.

Pri hemoraškoj dijatezi i simptomima okultnog krvarenja obrada mora biti iscrpna. Primjerice, bolesnicima s jakim glavoboljama, ozljedama glave, suženjem svijesti ili pri sumnji na hemaskos ili retroperitonealno krvarenje treba izvršiti i ciljano CT snimanje.

Liječenje

Terapija se usmjerava na osnovnu bolest i na komplikacije krvarenja (vidi str. 2554 za lokalizirano krvarenje, a str. 563 za hemoragični šok). Za žurno liječenje još nedefinirane koagulopatije, do završetka dijagnostičkog postupka, treba infundirati svježe smrznutu plazmu jer sadrži sve faktore zgrušavanja.