Trombocitopenija i trombocitopatije

Trombociti su stanični fragmenti koji sudjeluju u sustavu zgrušavanja krvi. Trombopoetin, koji se stvara poglavito u jetri kao odgovor na smanjenje broja megakariocita u srži i Tr u krvotoku, potiče stvaranje Tr iz megakariocita. Tr su u krvotoku 7–10 dana. Oko 1/3 ih je u svako doba privremeno zarobljeno u slezeni. Normalni im se broj kreće od 140 do 440 × 109/L (140.000–440.000/μl). Broj im međutim varira ovisno o fazi menstrualnog ciklusa, snižava se pri kraju trudnoće (gestacijska trombocitopenija) i povećava na podražaj upalnih citokina (sekundarna ili reaktivna trombocitoza). Razgradnja Tr odvija se većinom u slezeni.

U poremećaje Tr idu povećanje njihovog broja (trombocitemija, tj. mijeloproliferacijski otklon i trombocitoza, tj. reaktivna pojava—vidi str. 1100), smanjenje (trombocitopenija) i disfunkcija. Svako od ovih stanja, čak i uz povećani broj Tr, može uzrokovati neprimjereno zgrušavanje krvi i krvarenje.

Etiologija i patofiziologija

Uzroci trombocitopenije (vidi TBL. 133–1) su zatajenje stvaranja Tr, povećano zarobljavanje u slezeni uz normalan vijek Tr, povećano razaranje i potrošnja Tr, njihovo razrjeđenje i kombinacija tih otklona. Na povećano hvatanje Tr ukazuje splenomegalija.

Rizik krvarenja obrnuto je razmjeran broju Tr. Kada taj broj padne <50 × 109/L (<50.000/μl), lako nastaju manja krvarenja i povećava se opasnost velikih. Vrijednosti između 20 i 50 dovode do krvarenja i kod manjih trauma, kod vrijednosti <20 dolazi i do spontanih krvarenja, dok je pri vrijednostima Tr <5× 109/L (<5000/ μl) vrlo često obilno spontano krvarenje. Ipak, bolesnici s vrijednostima <10 mogu godinama živjeti bez simptoma.

Disfunkcija Tr proizlazi iz njihovih vlastitih poremećaja ili iz vanjskih otklona koji remete funkciju normalnih Tr. Disfunkcija Tr može biti urođena ili stečena. U hereditarne disfunkcije idu von Willebrandova bolest, najčešća nasljedna koagulopatija, i hereditarne mane Tr, koje su znatno rjeđe. Stečeni otkloni su posljedice bolesti ili lijekova, poput ASK.

Klinička slika

Poremećaji Tr prokazuju se tipičnom slikom: mnogobrojnim petehijama po koži, koje su tipično najizrazitije na potkoljenicama, razbacanim malim ekhimozama nakon neznatne ozljede, krvarenjima u sluznice (epistaksa, krvarenja u probavnom i urinarnom traktu, vaginalna krvarenja) i opsežnim krvarenjima nakon kirurškog zahvata. Teška probavna i moždana krvarenja mogu biti smrtonosna. Ipak, masivna krvarenja u tkiva (npr. duboki visceralni hematomi ili hemartroze) se rijetko javljaju i ukazuju na poremećaje zgrušavanja (npr. hemofilija).

TABLICA 133–1

PODJELA TROMBOCITOPENIJA

UZROK

STANJE

Zatajivanje proizvodnje Tr

Megakariociti u srži sniženi ili izočni

Leukemija, aplastična anemija, PNH (neki bolesnici), mijelosupresivni lijekovi

Smanjeno stvaranje Tr usprkos nazočnosti megakariocita u srži

Trombocitopenija izazvana alkoholom, megaloblastičnom anemijom, HIV–infekcijom, nekim mijelodisplastičnim stanjima

Zarobljavanje Tr u povećanoj slezeni

Ciroza s kongestijskom splenomegalijom, mijelofibroza s mijeloidnom metaplazijom, Gaucherova bolest

Povećan utrošak ili razgradnja Tr

Imunološko razaranje

ITP, uz infekciju HIV–om, purpura i zazvana lijekovima i nakon transfuzije, neonatalna aloimuna trombocitopenija; kolagenoze, limfoproliferacijske bolesti

Neimunološko razaranje

DIK, TTP–HUS, trombocitopenija uz ARDS

Dilucija

Masivne nadoknade krvi ili eksanguinotransfuzije (u konzerviranoj krvi Tr gube vitalnost)

TABLICA 133–2

NALAZI PERIFERNE KRVI PRI TROMBOCITOPENIJAMA

NALAZ

STANJE

Normalni E i L

ITP

Gestacijska trombocitopenija

Trombocitopenija uz HIV infekciju

Lijekovima izazvana trombocitopenija

Posttransfuzijska purpura

Fragmentiranje E

TTP–HUS

Preeklampsija s DIK–om

Metastatski karcinom

Abnormalnosti L

Nezreli L ili zreli u KLL

Teška neutropenija u aplastičnoj anemiji

Hipersegmentirani granulociti u megaloblastnim anemijama

Brojni divovski Tr (do veličine E)

Bernard–Soulierov sindrom i druge urođene trombocitopenije

E s jezgrom i druge abnormalnost, nezreli neutrofili

Mijelodisplazija

DIK= diseminirana intravaskularna koagulacija; HUS= hemolitično–uremični sindrom; ITP=idiopatska trombocitopenična purupra; KLL= kronična limfocitna leukemija; TTP= trombotična trombocitopenična purpura

Dijagnoza

Na trombocitopatije valja posumnjati u bolesnika s petehijama i mukoznim krvarenjima. Tada se traži KKS uz brojenje Tr, koagulacijske pretrage i razmaz periferne krvi. Tako se otkrivaju previsoke ili preniske vrijednosti Tr, dok su pretrage zgrušavanja krvi uredne, osim u slučaju prateće koagulopatije. Ako su KKS, broj Tr i INR uredni, uz možda neznatno produžen PTT, u pitanju je vjerojatno disfunkcija Tr.

Razmaz periferne krvi može ukazati na uzrok trombocitopenije (TBL. 133–2). Ako se uz snižen broj Tr nađu i druge promjene, poput E s jezgrom, abnormalnih ili nezrelih L, indicirana je analiza koštane srži, koja otkriva i broj te izgled megakariocita i definitivna je pretraga za niz stanja koja dovode do zatajivanja koštane srži. Ako je koštana srž uredna, a slezena uvećana, vjerojatan uzrok trombocitopenije je sekvestracija Tr u slezeni. Ako je srž uredna, a nema splenomegalije, vjerojatni uzrok leži u pretjeranom razaranju Tr. Određivanje antitrombocitnih protutijela klinički nije korisno. Rizičnim bolesnicima treba međutim provesti testiranje na HIV infekciju.

Pri disfunkciji Tr dolazi u obzir hereditarni uzrok, posebno uz dugotrajnu anamnezu sklonosti modricama i krvarenju nakon vađenja zuba ili kirurških zahvata. U tom slučaju treba tražiti von Willebrandov antigen i aktivnost VW faktora. Ako se otkloni sumnja na nasljedni uzrok, daljnja je obrada suvišna.

Liječenje

Pri trombocitopeniji ili disfunkciji Tr treba izbjegavati lijekove koji bi mogli pogoršati njihovu funkciju, što posebno vrijedi za ASK i druge NSAR. Ponekad su potrebne transfuzije Tr, ali samo za uske indikacije (vidi str. 1137). Profilaktičke transfuzije treba davati vrlo štedljivo jer gube djelotvornost poticanjem Tr aloprotutijela. U slučaju disfunkcije ili trombocitopenije zbog nedovoljne produkcije, transfuzije treba ograničiti na aktivno krvarenje ili tešku trombocitopeniju (npr. Tr <10 × 109/L). U trombocitopenijama zbog razaranja Tr transfuzije se daju samo u vitalnim indikacijama (eksanguinacija, krvarenje u CNS).