Imunodeficijencije

Imunodeficijencije povećavaju sklonost infekcijama. One mogu biti sekundarne ili primarne; sekundarne su češće.

Sekundarne imunodeficijencije: Uzroci su neimunološke sistemske bolesti (npr. dijabetes, pothranjenost, infekcija HIV–om) i imunosupresivna terapija (npr. kemoterapija, radioterapija— vidi TBL. 164–1). Sekundarne imunodeficijencije se također javljaju kod teško bolesnih, starijih osoba ili hospitaliziranih bolesnika. Dugotrajna i teška bolest može oslabiti imunološki odgovor; oštećenje je često reverzibilno ako se bolest izliječi. Isto tako, imunitet slabi sa starenjem.

Imunodeficijencija može biti posljedica gubitka serumskih proteina (osobito IgG i albumina) bubrezima u sklopu nefrotskog sindroma, preko kože kod teških opeklina ili dermatitisa, ili preko probavnog trakta kod enteropatija. Enteropatija također može voditi k gubitku limfocita rezultirajući limfopenijom. Ovi poremećaji mogu nalikovati nedostatku B i T stanica. Liječenje treba usmjeriti na osnovni poremećaj, dijeta bogata srednje–dugo lančanim masnim kiselinama može smanjiti gubitak imunoglobulina i limfocita preko probavnog sustava te biti od značajne koristi.

Primarne imunodeficijencije: Ovi su poremećaji genetski određeni; mogu se javiti samostalno ili kao dio sindroma. Opisano ih je >100, a raznovrsnost unutar svakog poremećaja može biti znatna. Molekularna osnova za više od polovice poremećaja je poznata. Primarne imunodeficijencije se u pravilu javljaju u dojenačkoj dobi i djetinjstvu kao izrazito česte (ponavljajuće) ili neuobičajene infekcije. Oko 80% bolesnika prilikom prvog pojavljivanja je mlađe od 20 godina; zbog toga što je prijenos često vezan za X kromosom, 70% su muškarci. Sveukupna učestalost simptomatske bolesti je oko 1/10.000 ljudi.

Primarne imunodeficijencije su svrstane prema glavnoj komponenti imunološkog sustava koja je nedostatna (deficijentna), ne postoji ili je defektna: B stanice (ili Ig), T stanice, prirodnoubilačke stanice (NK), fagocitne stanice ili komplement (vidi TBL. 164–2). Obzirom da je sve više informacija dostupno, podjela imunodeficijencija prema njihovim molekularnim defektima može biti korisnija.

B–stanièni nedostatak koji uzrokuje manjak Ig i protutijela, čini oko 50 do 60% primarnih imunodeficijencija. Smanjen je serumski Ig i titar protutijela, što povećava sklonost infekcijama s inkapsuliranim gram–pozitivnim bakterijama. Najčešći B–stanični nedostatak je selektivni nedostatak IgA. Ostali poremećaji su opća varijabilna imunodeficijencija, hiper–IgM sindrom, prolazna hipogamaglobulinemija dojenčadi i X– vezana agamaglobulinemija.

T–stanièni nedostatak čini oko 5 do 10% primarnih imunodeficijencija a povećava sklonost virusnim i gljivičnim infekcijama, drugim oportunističkim i mnogim uobičajenim patogenima. T–stanični poremećaji također uzrokuju nedostatak imunoglobulina zato što su B i T stanice imunološkog sustava međusobno ovisne.

TABLICA 164–1

SEKUNDARNE IMUNODEFICIJENCIJE

KATEGORIJA

PRIMJERI

Endokrine

Šećerna bolest

Gastrointestinalne

Insuficijencija jetre, hepatitis, intestinalna limfangiektazija, enteropatija s gubitkom proteina

Hematološke

Aplastična anemija, karcinom, bolest presatka protiv domaćina, drepanocitoza

Jatrogene

Antikonvulzivi (uzrokuju manjak IgA), opća anestezija, imunosupresivi (npr. antitimocitni globulin, citostatici, kortikosteroidi), zračenje, splenektomija

Infektivne

Citomegalovirus, Epstein– Barrov virus, ili infekcija HIV–om, ospice, varičela

Prehrambene

Alkoholizam, pothranjenost

Fiziološke

Fiziološka imunodeficijencija u dojenčadi zbog nezrelosti imunološkog sustava, trudnoća

Bubrežne

Nefrotski sindrom, renalna insuficijencija, uremija

Reumatološke

RA, SLE

Ostale

Opekline, kromosomopatije (npr. Downov sindrom), urođena asplenija, teška i kronična bolest, histiocitoza, sarkoidoza

Primjeri su DiGeorgeov sindrom, deficijencirja ZAP–70, X–vezani limfoproliferativni sindrom i kronična mukokutana kandidijaza (vidi str. 988).

Kombinirana imunodeficijencija (defekt B– i T–stanica) čini oko 20% primarnih imunodeficijencija. Najvažniji oblik je teška kombinirana imunodeficijencija (SCID). Ostali poremećaji su ataksija–teleangiektazija, hipoplazija hrskavice i kose, nedostatak citokina, hiper–IgE sindrom, nedostatak glavnog kompleksa tkivne podudarnosti (nepostojanje molekula razreda MHC I ili MHC II na imunološkim stanicama) i Wiskott–Aldrichov sindrom. U nekim oblicima kombinirane imunodeficijencije (npr. nedostatak enzima purinske nukleozidne fosforilaze), razina Ig je normalna ili povišena, ali je zbog neadekvatne funkcije T–stanica oštećeno stvaranje protutijela.

Defekti prirodnoubilaèkih stanica su vrlo rijetki i mogu voditi k virusnim infekcijama i tumorima.

Defekti fagocitnih stanica čine 10 do 15% primarnih imunodeficijencija te smanjuju sposobnost fagocitnih stanica (npr. monociti, makrofagi, granulociti kao što su neutrofili i eozinofili) za ubijanjem patogenih mikroorganizama. Primjeri su kronična granulomatozna bolest, deficijentna adhezija leukocita i Chédiak–Higashijev sindrom. Karakteristične su stafilokokne infekcije kože, kao i infekcije gram–negativnim bakterijama.

Deficijencije komplementa su rijetke (2%); one uključuju izolirane deficijencije komponenata komplementa ili inhibitora komplementa te mogu biti nasljedne ili stečene. Svi se nasljedni poremećaji nedostatka komplementa nasljeđuju autosomno recesivno osim deficijencije C1 inhibitora, koji je autosomno dominantan i deficijencije properdina koji je vezan za X–kromosom. Deficijencije komplementa dovode do defektne opsonizacije, fagocitoze i lize patogena kao i defektnog uklanjanja kompleksa antigen– antitijelo. Najozbiljnije posljedice nedostatka komplementa su ponavljajuća infekcija—zbog defektne opsonizacije—i autoimune bolesti (npr. SLE, glomerulonefritis)—zbog defektnog uklanjanja kompleksa antigen–antitijelo (vidi TBL. 164–2). Jedan od ovih nedostataka uzrokuje hereditarni angioedem.

Sindromi primarne imunodeficijencije su genetski određene imunodeficijencije s imunološkim i neimunološkim defektima. Neimunološke manifestacije se često mnogo lakše prepoznaju od imunoloških. Primjeri su DiGeorgeov sindrom, hipoplazija hrskavice i kose, Wiskott–Aldrichov sindrom i ataksija–teleangiektazija.