Aktinomikoza

Aktinomikoza je kronična lokalizirana ili hematogena infekcija koju uzrokuje Actinomyces israelii. Simptomi su: lokalni apsces s višestrukim fistulama, pneumonitis sličan tuberkuloznom i blaži oblik sepse. Dijagnoza se postavlja na osnovu tipičnog izgleda i laboratorijske identifikacije. Liječi se dugotrajnijom antibiotskom terapijom i kirurški.

Uzročni mikroorganizmi, Actinomyces sp. i Propionibacterium sp. (najčešće A. israelii),lii), često su prisutni kao komenzali na desnima, tonzilama i zubima. Ipak su mnoge infekcije, ako ne i većina, polimikrobne, te se kod njih često izoliraju i druge bakterije (oralni anaerobi, stafilokoki, streptokoki ili enterobakterije).

Aktinomikoza je najčešća u odraslih muškaraca, a javlja se u nekoliko oblika. Kod cervikofacijalnog oblika, najčešće ulazno mjesto infekcije su kariozni zubi. U torakalnom području, plućna bolest je posljedica aspiracije oralnog sekreta. U abdominalnom području, bolest je vjerojatno posljedica oštećenja sluznice divertikula ili apendiksa, ili nastaje nakon traume. Postoji i lokalizirani zdjelični oblik aktinomikoze, koji nastaje kao komplikacija nekih tipova intrauterinih kontracepcijskih uložaka. Širenje iz primarnog sijela infekcije je rijetko, a pretpostavlja se da nastaje hematogeno.

Simptomi i znakovi

Karakteristična lezija je indurirano područje, koje se sastoji od više malih, međusobno povezanih apscesa, okruženih granulacijskim tkivom. Tkivne lezije imaju tendenciju stvaranja fistula koje komuniciraju s kožom i iz kojih se drenira gnojni iscjedak što sadrži “sumporna” zrnca (okruglaste, obično žućkaste granule, promjera do 1 mm). Infekcija se širi na okolna tkiva, a samo rijetko hematogeno.

Cervikofacijalni oblik obično počinje kao mala, plošna, tvrda oteklina, koja može ali ne mora biti bolna, a nalazi se na sluznici usne šupljine ili koži vrata, ili kao subperiostna oteklina čeljusti. Nakon toga nastaju razmekšana područja, koja se razvijaju u sinuse i fistule s iscjetkom koji sadrži karakteristične “sumporne granule”. Mogu biti zahvaćeni obrazi, jezik, ždrijelo, žlijezde slinovnice, kosti lubanje, moždane ovojnice ili mozak, obično izravnim širenjem.

Kod abdominalnog oblika bolesti inficirana su crijeva (obično cekum i apendiks) i peritoneum. Karakteristični su bol, vrućica, povraćanje, proljev ili opstipacija i mršavljenje. Pojavljuje se jedna ili više tvorbi u abdomenu, uz znakove parcijalne opstrukcije crijeva. Mogu se razviti sinusi i fistule i proširiti do vanjske abdominalne stijenke.

U torakalnom obliku bolesti zahvaćanje pluća sliči na tuberkulozu. Infekcija se može značajno proširiti i prije pojave bolova u prsima, vrućice i produktivnog kašlja. Nakon toga može nastati perforacija stijenke prsnog koša, s kroničnim secernirajućim fistulama.

U generaliziranom obliku infekcija se širi hematogeno u kožu, kralješke, mozak, jetru, bubreg, ureter i (u žena) zdjelične organe. Mogući su različiti simptomi (kao npr. glavobolja, bol u križima i trbuhu), ovisno o mjestu infekcije. Moguć je i lokalni zdjelični oblik bolesti. Simptomi su iscjedak iz rodnice, uz bol u zdjelici ili donjem dijelu trbuha.

Dijagnoza

Dijagnoza se zasniva na simptomima, rendgenskim nalazima i izolaciji A. israelii u sputumu, gnoju ili bioptičkom uzorku. U gnoju ili tkivu, mikroorganizmi se prikazuju kao “sumporne granule” ili kao isprepletene mase razgrananih ili nerazgrananih valovitih bakterijskih filamenata, gnoja i staničnog otpada, okružene vanjskom zonom sa zrakasto raspoređenim hijalinim i refraktivnim filamentima koji se u tkivu boje hematoksilin– eozinom, ali se po Gramu boje pozitivno.

Noduli na bilo kojem mjestu mogu nalikovati na maligne izrasline. Plućne lezije treba razlikovati od TBC–a i karcinoma. Većina se abdominalnih lezija pojavljuje u ileocekalnom području i teško ih je dijagnosticirati, osim prilikom laparotomije ili kad se na trbušnoj stijenci pojave fistule. Treba izbjegavati aspiracijsku biopsiju jetre, jer nakon nje može nastati trajna fistula.

Prognoza i liječenje

Bolest napreduje sporo. Prognoza izravno ovisi o ranoj dijagnozi. Najpovoljnija je kod cervikofacijalnog oblika, a sve je lošija od torakalnog, preko abdominalnog do generaliziranog oblika bolesti, osobito ako je zahvaćen i CNS.

Većina bolesnika reagira na antibiotike, premda je ta reakcija obično spora zbog izražene induracije tkiva i zbog toga što su lezije slabo prokrvljene. Liječenje zato treba provoditi najmanje osam tjedana, a ponekad i godinu ili dulje nakon povlačenja simptoma. Visoke doze penicilina G (npr. 3 do 5 milijuna jedinica IV svakih 6 sati) su obično učinkovite. Nakon otprilike 2 do 6 tjedana liječenje se može nastaviti peroralnim penicilinom V (4×1 g/dan). Umjesto penicilina može se dati tetraciklin, 500 mg svakih 6 sati. Minociklin, klindamicin i eritromicin su također bili uspješni. Terapijski režimi se mogu proširiti kako bi obuhvatili i druge mikroorganizme koji su eventualno izolirani iz lezija. Sporadična izvješća ukazuju da bi povoljan učinak mogla imati i terapija hiperbaričnim O2.

Ponekad su potrebni opsežni ili ponavljani kirurški zahvati. Katkad se mali apscesi mogu aspirirati; veliki se apscesi dreniraju, a fistule se odstranjuju kirurški.