Botulizam

Botulizam je neuromuskularno otrovanje toksinom Clostridium botulinuma. Ako se toksin unese hranom, infekcija nije nužna za nastanak bolesti. Simptomi su slabost i paraliza mišića. Dijagnoza se postavlja klinički i laboratorijskom identifikacijom toksina. Liječi se potpornim mjerama i antitoksinom.

Etiologija i patofiziologija

C. botulinum stvara 7 antigenski različitih tipova neurotoksina, od kojih su 4 patogena za ljude—tipovi A, B, E, te rjeđe tip F. Tipovi A i B su vrlo toksični proteini, otporni na razgradnju gastrointestinalnim enzimima. Oko 50% preko hrane stečenih botulizama u SAD–u uzrokuje toksin tipa A, a slijede ga tip B i E. Toskin tipa A pretežno se pojavljuje zapadno od rijeke Mississippi, tip B u istočnim državama, a tip E na Aljaski i u području Velikih jezera.

Botulizam se pojavljuje u 3 oblika: botulizam prenesen hranom, botulizam unesen kroz rane i dojenački botulizam. Botulizam prenesen hranom nastaje nakon konzumiranja hrane u kojoj je proizveden toksin; kod druga dva oblika, C. botulinum stvara neurotoksin in vivo, u inficiranom tkivu, odnosno u debelom crijevu. Nakon apsorpcije, toksin ometa oslobađanje acetilkolina na završecima perifernih živaca.

Spore C. botulinuma vrlo su otporne na toplinu, pa mogu nekoliko sati preživjeti kuhanje na 100 °C. Ubija ih, ipak, izlaganje vlažnoj toplini, na temperaturi od 120 °C, kroz 30 minuta. Toksini se, naprotiv, lako uništavaju toplinom, pa kuhanje hrane na 80 °C kroz 30 minuta prevenira pojavu botulizma. Stvaranje toksina (osobito tipa E) moguće je i na nižim temperaturama, pa i na 3 °C, tj. na temperaturi kakva je unutar hladnjaka, a osim toga ne zahtijeva striktne anaerobne uvjete.

Najčešći izvor je hrana konzervirana u domaćinstvu, ali i industrijski pripremljena hrana uzrokuje oko 10% slučajeva. Povrće, riba, voće i začini najčešći su prijenosnici, ali to mogu biti i govedina, mliječni proizvodi, svinjetina, perad i druge vrste hrane. Kad se bolest prenosi konzumiranjem morskih organizama, tip E je uzročnik u ~50% a tip A i B u preostalim slučajevima. Posljednjih godina registrirani su slučajevi bolesti uzrokovani nekonzerviranom hranom, pripremljenom u restoranima (npr. pečeni krumpiri zamotani u foliju, sjeckani češnjak u ulju, sendviči s hamburgerom i sirom).

Spore C. botulinuma često se nalaze u okolišu, pa neki slučajevi bolesti mogu biti posljedica gutanja ili udisanja prašine, ili ulaska kroz konjunktivu, odnosno oštećenu kožu. Dojenački botulizam najčešće se pojavljuje kod dojenčadi <6 mjeseci. Najmlađi opisani bolesnik bio je star samo dva tjedna, a najstariji 12 mjeseci. Dojenački botulizam posljedica je gutanja spora C. botulinuma i kolonizacije debelog crijeva, u kojemu proizvode toksin in vivo. Za razliku od botulizma prenesenog hranom, dojenački botulizam nije posljedica unosa prethodno stvorenog toksina. Način nastanka većine slučajeva bolesti je nepoznat, a neki su bili povezani s konzumacijom meda.

Simptomi i znakovi

Botulizam prenesen hranom počinje naglo, obično 18 do 36 sati nakon unošenja toksina, premda inkubacija može varirati od 4 sata do 8 dana. Mučnina, povraćanje, grčevi u trbuhu i proljev, često prethode neurološkim simptomima. Neurološki su simptomi karakteristično obostrani i simetrični, a počinju zahvaćenošću moždanih živaca, nakon čega slijedi silazna slabost ili paraliza. Uobičajeni početni simptomi i znakovi su suhoća usta, dvoslike, ptoza, gubitak akomodacije i smanjenje ili potpuni gubitak pupilarnog refleksa na svjetlo. Razvijaju se bulbarni simptomi (disartrija, disfagija, disfonija, gubitak mimike). Zbog disfagije može nastati aspiracijska pneumonija. Pojavljuje se progresivna slabost respiratornih mišića, te mišića ekstremiteta i trupa, u smjeru odozgo prema dolje. Nema poremećaja osjeta, a svijest obično ostaje bistra. Nema vrućice, a puls je normalan ili usporen, osim ako ne nastane interkurentna infekcija. Opstipacija je česta nakon pojave neuroloških poremećaja. Glavna komplikacija je respiratorna insuficijencija zbog paralize ošita ili plućnih infekcija.

Botulizam rane očituje se neurološkim simptomima, kao i botulizam prenesen hranom, samo bez gastrointestinalnih simptoma i bez podataka koji bi ukazivali na hranu kao mogući izvor. Anamnestički podatak o ozljedi ili o dubokoj ubodnoj rani u prethodna dva tjedna može upućivati na dijagnozu. Na koži treba pažljivo potražiti moguća oštećenja i apscese uzrokovane intravenskim injiciranjem narkotika.

Kod dojenačkog botulizma, opstipacija je u početku izražena u 90% slučajeva, a slijedi neuromuskularna paraliza, koja počinje s moždanim živcima i širi se do periferne i respiratorne muskulature. Tipični simptomi zahvaćanja moždanih živaca su ptoza, kljenuti vanjskih mišića oka, tihi plač, slabo sisanje, oslabljen refleks povraćanja, nakupljanje sekreta u ustima i bezizražajan izgled lica. Težina bolesti varira od blage pospanosti i usporenog hranjenja, do teške hipotonije i respiratorne insuficijencije.

Dijagnoza

Botulizam se može pogrešno zamijeniti za Guillain–Barréov sindrom, poliomijelitis, moždani udar, miasteniju gravis, paralizu u sklopu krpeljnog meningoencefalitisa, te za otrovanje kurareom ili alkaloidima beladone. Elektromiografija u većini slučajeva pokazuje karakteristično pojačani odgovor na brzu ponavljanu stimulaciju.

Kod botulizma prenesenog hranom važan je dijagnostički pokazatelj povezanost neuromuskularnog poremećaja i konzumiranja sumnjive hrane. Dijagnozu pojednostavljuje istodobna pojava bolesti kod barem dva bolesnika, koji su jeli istu hranu, a potvrđuje ju dokaz toksina C. botulinum u serumu ili stolici, ili izolacija bakterije iz stolice. Pronalaženjem toksina u sumnjivoj hrani potvrđuje se izvor.

Kod botulizma rane dijagnozu potvrđuje nalaz toksina u serumu ili izolacija C. botulinum iz anaerobne kulture rane.

Dojenački se botulizam može zamijeniti sa sepsom, kongenitalnom mišićnom distrofijom, spinalnom mišićnom atrofijom, hipotireozom i benignom kongenitalnom hipotonijom. Dijagnoza se postavlja nalazom toksina ili bakterije u stolici.

Liječenje i prevencija

Svakoga za koga se zna ili sumnja da je konzumirao kontaminiranu hranu treba pažljivo promatrati. Primjena aktivnog ugljena može koristiti. Bolesnici sa izraženim simptomima često imaju oslabljene reflekse dišnih putova, stoga ugljen treba davati kroz želučanu sondu, a dišni put treba zaštititi endotrahealnim tubusom. Postoje i toksoidi za aktivnu imunizaciju osoba koje rade s C. botulinum ili njegovim toksinima.

Najveću opasnost po život predstavlja respiratorna insuficijencija i njene komplikacije. Bolesnike treba hospitalizirati, pažljivo nadzirati i često mjeriti vitalni kapacitet. Progresivna paraliza onemogućuje da se smanjenjem vitalnog kapaciteta pojave znakovi otežanog disanja. Respiratorni poremećaj zahtijeva liječenje u jedinici intenzivne skrbi, gdje po potrebi treba učiniti intubaciju i mehaničku ventilaciju. Poboljšanja takvog potpornog liječenja smanjila su mortalitet na <10%.

Preporučuje se prehrana preko nazogastrične sonde, jer se time pojednostavljuje kontrola unosa kalorija i tekućine; stimulira se crijevna peristaltika, čime se eliminira C. botulinum iz crijeva; i omogućuje davanje majčinog mlijeka kod dojenčadi. Osim toga, izbjegavaju se moguće infektivne i vaskularne komplikacije parenteralne prehrane.

Trovalentni antitoksin (A, B, E) može se nabaviti preko Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), odnosno preko ministarstva zdravstva. Antitoksin ne inaktivira toksin koji se već vezao za neuromuskularnu vezu; zbog toga se već nastali neurološki simptomi ne mogu brzo popraviti. (Potpuni oporavak ovisi o regeneraciji živčanih završetaka, što može trajati tjednima ili mjesecima.) Antitoksin ipak može usporiti ili zaustaviti dalje napredovanje bolesti. Treba ga dati što je moguće ranije nakon kliničke dijagnoze botulizma, a ne čekati rezultate kulture. Mala je vjerojatnost da će antitoksin biti djelotvoran ako se primjeni nakon 72 h od pojave simptoma. U SAD–u se daje konjski trovalentni antitoksin u jednoj dozi od 10 ml, koja sadrži 7500 jedinica antitoksina A, 5500 jedinica antitoksina B i 8500 jedinica antitoksina E. Sve bolesnike kod kojih je indicirana primjena antitoksina mora se prijaviti državnim zdravstvenim vlastima ili CDC–u. S obzirom da se antitoksin dobiva iz konjskog seruma, postoji rizik od anafilaksije ili serumske bolesti (za mjere opreza vidi: Preosjetljivost na lijekove, str. 1361, a za liječenje vidi Anafilaksija, str. 1360). Ne preporučuje se primjena konjskog serumskog antitoksina kod dojenčadi. Humani antibotulini imunoglobulin (dobiven iz plazme osoba imuniziranih toksoidom C. botulinum) ispituje se za liječenje dojenačkog botulizma.

Budući da i vrlo male količine C. botulinum toksina mogu izazvati tešku bolest, valja oprezno rukovati s materijalima za koje se sumnja da sadrže toksin. Detalji u vezi s prikupljanjem i rukovanjem uzorcima mogu se dobiti od državnih zdravstvenih vlasti ili od CDC–a.

Vrlo je važno pravilno konzerviranje i adekvatno kuhanje u domaćinstvu konzervirane hrane prije uporabe. Konzerviranu hranu koja je promijenjena, te oštećene ili nadute konzerve treba ukloniti. Dojenčadi <12 mjeseci ne treba davati med, jer može sadr  žavati spore C. botulinuma.