Klostridijske infekcije mekih tkiva

Klostridijske infekcije mekih tkiva su celulitis, miozitis i klostridijska mionekroza. Obično nastaju nakon ozljede. Simptomi mogu biti oteklina, bol, stvaranje plina s krepitacijama, smrdljivi iscjedak, intenzivna promjena boje inficiranog mjesta, te napredovanje bolesti do šoka i zatajenja bubrega. Dijagnoza se postavlja inspekcijom i po karakterističnom mirisu, a potvrđuje kulturom. Liječe se penicilinom i kirurškom nekrektomijom. Ponekad povoljan učinak ima hiperbarični O2.

Najčešći je uzročnik Clostridium perfringens. Infekcija se razvija nekoliko sati ili dana nakon ozljede, obično na ekstremitetu na kojemu je zbog teške penetrantne ozljede ili nagnječenja odumrlo tkivo pa su tako stvoreni anaerobni uvjeti. Strano tijelo (čak i sterilno) značajno povećava opasnost od klostridijske infekcije. Infekcija također može nastati u postoperativnim ranama, osobito u bolesnika s okluzivnom vaskularnom bolesti. Spontani nastanak bolesti je rijedak, a obično ga uzrokuje C. septicum, nakon skrivene perforacije debelog crijeva u bolesnika s karcinomom kolona, divertikulitisom ili ishemijom crijeva. Infekcija obično, ali ne uvijek, dovodi do nakupljanja plina u mekim tkivima.

U prikladnim uvjetima (nizak oksidacijsko– redukcijski potencijal, nizak pH), kakvi vladaju u devitaliziranom tkivu, infekcija može brzo napredovati, pa od početne ozljede do šoka i poremećaja svijesti te smrti može proći <1 dana.

Simptomi i znakovi

Klostridijski celulitis javlja se kao lokalizirana infekcija u površinskim ranama, obično nakon 3. dana od ozljede. Infekcija se može proširiti na veliku površinu, duž površine fascija, često s jasnim krepitacijama i obilnim stvaranjem mjehurića plina, no toksičnost je mnogo manje izražena nego kod opsežne mionekroze, a bol je minimalna. Često se pojavljuju bule sa smrdljivim, seroznim, smeđim eksudatom. Rijetko dolazi do promjene boje kože zahvaćenog ekstremiteta ili do veće otekline. Klostridijske infekcije kože u sklopu primarne vaskularne okluzije ekstremiteta rijetko napreduju do teške toksične mionekroze ili se šire dalje od demarkacijske linije.

Klostridijski miozitis, gnojna infekcija mišića bez nekroze, najčešći je u intravenskih ovisnika. Sliči na stafilokokni piomiozitis, a nedostaju mu sistemski simptomi klostridijske mionekroze. Nastaju oteklina, bol i često stvaranje plina u tkivima. Brzo se širi i može napredovati do mionekroze.

Kod klostridijske mionekroze (plinske gangrene), u početku je česta jaka bol, ponekad čak i bez drugih znakova bolesti. Područje rane može u početku biti blijedo, no kasnije poprima crvenu ili brončanu boju, često s mjehurićima ili bulama, te konačno postaje zelenkasto–crno. Zahvaćeno područje je napeto, edematozno i osjetljivo na palpaciju. Krepitacije su u ranom stadiju bolesti manje očite, nego kod klostridijskog (anaerobnog) celulitisa, no kasnije se mogu registrirati u oko 80% bolesnika. Rana i iscjedak imaju izrazito neugodan miris.

S napredovanjem bolesti bolesnik izgleda sve toksičnije, s tahikardijom, blijedilom i hipotenzijom. Dolazi do šoka i bubrežnog zatajenja, no bolesnik često ostaje pri svijesti sve do terminalnog stadija. Za razliku od klostridijske infekcije uterusa, kod plinske gangrene ekstremiteta rijetka je jasna hemoliza, čak i kod terminalnih bolesnika. Kad se pojavi jaka hemoliza može se zbog akutnog bubrežnog zatajenja i sepse očekivati smrtnost od 70 do 100%.

Dijagnoza

Najvažniji su rana sumnja i intervencija. Klostridijski celulitis dobro reagira na liječenje, no mionekroza ima smrtnost ≥40% uz liječenje, a 100% bez liječenja.

Iako se lokalizirani celulitis, miozitis i progresivna mionekroza često mogu klinički razlikovati, ponekad je to teško bez kirurške eksploracije. Kod mionekroze se vidi da je mišićno tkivo nekrotično; zahvaćeni je mišić mutno ružičast, zatim zagasito crven i konačno sivozelen ili ljubičasto prošaran, a na podražaj nema kontrakcije. Rendgenska slika može pokazati lokalno stvaranje plina, a CT i MR mogu točnije pokazati proširenost plina i nekroze.

Iscjedak iz rane treba poslati na kulturu za anaerobne i aerobne mikroorganizme. S obzirom da se brzo razmnožavaju, anaerobne kulture klostridija mogu biti pozitivne već za šest sati. Međutim, i druge anaerobne i aerobne bakterije, pa tako i bakterije iz porodice Enterobacteriaceae, zatim Bacteroides, Streptococcus i Staphylococcus sp, same ili s drugim uzročnicima, mogu uzrokovati teški celulitis, sličan onome kojega uzrokuju klostridiji, kao i teški fasciitis ili mionekrozu. (vidi Nekrotizirajuće potkožne infekcije, str. 985). Mnoge su rane, također, osobito ako su otvorene, kontaminirane patogenim i nepatogenim klostridijima koji nisu uzročnici infekcije. Nazočnost klostridija je važna kad se u razmazu po Gramu vide u velikom broju, kad se u eksudatu nalazi malo polimorfonuklearnih leukocita, te kad se Sudan bojenjem prikažu slobodne masne kapljice. No, ako je prisutno mnogo polimorfonukleara, a u razmazu se vide koki u lančićima, tada treba posumnjati na infekciju anerobnim streptokokima ili stafilokokima. Masa gram–negativnih štapića može ukazivati na infekciju nekim članom porodice Enterobacteriaceae ili pripadnikom roda Bacteroides (vidi i Miješane anaerobne infekcije, str. 1506). Pronalaženje klostridijskih toksina u rani ili u krvi korisno je samo u vrlo rijetkim slučajevima botulizma rane (vidi str. 1498).

Liječenje

Kad su izraženi klinički znakovi klostridijske infekcije, kao što su plin ili mionekroza, tada je neophodna brza i agresivna intervencija. Opsežna drenaža i nekrektomija jednako su važni kao i antibiotici, i treba ih primijeniti čim prije. Lijek izbora je penicilin G; kod teškog celulitisa i mionekroze treba dati odmah 1 do 2 milijuna jed. IV svaka 2 do 3 sata. Korisno je dodati i klindamicin, 600 mg IV svakih 6 sati. Ako su viđeni gram–negativni mikroorganizmi, ili se na njih sumnja, valja dodati antibiotik širokoga spektra (npr. tikarcilin s klavulanatom, ampicilin sa sulbaktamom ili piperacilin s tazobaktamom).

Terapija hiperbaričnim O2 može koristiti kod proširene mionekroze, osobito na ekstremitetima, kao dodatak antimikrobnom i kirurškom liječenju. Terapija hiperbaričnim O2, ako se započne rano, možda može očuvati tkivo i smanjiti mortalitet i morbiditet, ali njena primjena ne smije odgađati kiruršku nekrektomiju.