Miješane anaerobne infekcije

Anaerobi mogu inficirati normalnog domaćina ili onog s oslabljenom otpornošću ili oštećenjem tkiva. Simptomi ovise o sijelu infekcije. Uz anaerobe, često se nalaze i aerobni mikroorganizmi. Dijagnoza se postavlja klinički, uz razmaz po Gramu i anaerobne kulture. Liječe se antibioticima, te kirurškom drenažom i nekrektomijom.

Stotine vrsta nesporogenih anaeroba dio su normalne flore kože, usta, probavnog sustava i rodnice. Ako se ovaj odnos komenzalizma poremeti (npr. kirurškom ili drugom traumom, poremećenom opskrbom krvlju, nekrozom tkiva), tada neke od ovih vrsta mogu uzrokovati infekcije s visokim morbiditetom i mortalitetom. Nakon infekcije na ulaznom mjestu, mikroorganizmi se mogu hematogeno proširiti na udaljena mjesta. Budući da se aerobne i anaerobne bakterije često nalaze na istom inficiranom mjestu, treba odgovarajućim postupcima za izolaciju i kulturu dokazati i anaerobne uzročnike. Anaerobi mogu biti važni uzročnici infekcije u pleuralnom prostoru i plućima; zatim abdominalnih, ginekoloških i kožnih bolesti, te bolesti CNS–a i gornjih dišnih putova; i bakterijemije.

Etiologija i patofiziologija

Glavni anaerobni gram–pozitivni koki koji uzrokuju bolest su peptokoki i peptostreptokoki, a oni su dio normalne flore usta, gornjih dišnih putova i debelog crijeva. U glavne anaerobne gram–negativne bacile ubrajaju se Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, i Fusobacterium sp. Skupina B. fragilis dio je normalne crijevne flore i obuhvaća anaerobne patogene koji se najčešće izoliraju u abdominalnim infekcijama. Mikroorganizmi iz skupine Prevotella i roda Fusobacterium dio su normalne flore usne šupljine.

Anaerobne infekcije obično imaju sljedeće karakteristike:

  • Pojavljuju se kao lokalizirane nakupine gnoja ili apscesi
  • Smanjen parcijalni tlak kisika i nizak oksidacijsko–redukcijski potencijal, koji prevladavaju u avaskularnim i nekrotičnim tkivima, bitni su za preživljavanje anaeroba
  • Bakterijemija je rijetko povezana s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (DIK) i purpurom 

Neke anaerobne bakterije posjeduju posebne  čimbenike virulencije. Ti su čimbenici vjerojatno razlog što se B. fragilis često izolira iz kliničkih uzoraka, iako se razmjerno rijetko nalazi u normalnoj flori. B. fragilis ima polisaharidnu kapsulu koja očito stimulira stvaranje apscesa. Eksperimentalni model abdominalne sepse pokazao je da B. fragilis sam može uzrokovati apscese, dok je drugim vrstama iz roda Bacteroides za to potrebno sinergističko djelovanje nekog drugog mikroorganizma. Jedan drugi čimbenik virulencije, snažan endotoksin, povezuje se sa septičkim šokom kod teškog faringitisa kojeg uzrokuje Fusobacterium.

Morbiditet i mortalitet u anaerobnim i miješanim sepsama jednak je kao i za pojedine aerobne mikroorganizme. Anaerobne su infekcije često komplicirane duboko smještenom tkivnom nekrozom. Kod teške abdominalne sepse i miješanih anaerobnih pneumonija, ukupna je smrtnost obično visoka. B. fragilis bakterijemija ima visoki mortalitet, osobito kod starijih bolesnika i bolesnika s karcinomom.

Simptomi i znakovi

Bolesnici obično imaju vrućicu, tresavicu i teško opće stanje, a moguć je i razvoj šoka. Kod sepse koju je uzrokovao Fusobacterium moguća je pojava diseminirane intravaskularne koagulacije.

Kliničke naznake da se radi o anaerobnim mikroorganizmima su: infekcija u blizini sluznica koje sadrže anaerobnu floru; ishemija, stvaranje apscesa, penetrirajuća ozljeda, strano tijelo ili perforacija unutarnjeg organa; gangrena koja zahvaća kožu, potkožno tkivo, fasciju i mišić; fekulentni miris gnoja ili inficiranog tkiva; stvaranje apscesa; prisutnost plina u tkivima; septički tromboflebitis; i nereagiranje na antibiotioke koji nemaju značajnu aktivnost protiv anaeroba.

O određenim infekcijama koje uzrokuju miješani anaerobni mikroorganizmi govori se drugdje u ovom priručniku. Popis tih stanja nalazi se u TBL. 178–2. Anaerobi rijetko uzrokuju infekcije mokraćnih putova, septički artritis i infektivni endokarditis.

Dijagnoza

Na anaerobnu infekciju treba posumnjati kod svake rane neugodnog mirisa ili kad se u razmazu gnoja s inficiranog mjesta obojenog po Gramu vide miješane pleomorfne bakterije. Na kulturu treba poslati samo uzorke s inače sterilnih mjesta, budući da se komenzale, ako kontaminiraju uzorak, može lako zamijeniti s patogenim bakterijama.

Sve uzorke treba poslati na razmaz po Gramu i na aerobnu kulturu. Razmaz po Gramu, osobito kod infekcija koje uzrokuje Bacteroides, kao i kulture, kod svih anaeroba mogu biti lažno negativni. Testiranje osjetljivosti anaeroba na antibiotike je zahtjevno i rezultati se ponekad čekaju dulje od tjedan dana. Ipak, ako je poznata vrsta bakterije, često se može predvidjeti njen obrazac osjetljivosti. Zbog toga mnogi laboratoriji ne testiraju rutinski osjetljivost anaerobnih bakterija na antibiotike.

Liječenje i prevencija

Kod razvijene infekcije, drenira se gnoj i odstranjuju se devitalizirano tkivo, strana tijela i nekrotično tkivo. Perforacije organa moraju biti zatvorene ili drenirane. Kad je god to moguće, valja ponovno uspostaviti opskrbu krvlju. Septički tromboflebitis može zahtijevati podvezivanje vene, kao i antimikrobno liječenje.

TABLICA 178–2

STANJA KOJA ČESTO UZROKUJU MIJEŠANE* ANAEROBNE BAKTERIJE

Anaerobni celulitis

Aspiracijska pneumonija

Infekcija Bartholinijeve žlijezde

Apsces mozga

Kronični otitis

Kronični sinusitis

Infekcije dekubitusa ili ishemičnog ulkusa

Dentalni apscesi

Endometritis

Epiduralni i subduralni empijem

Infekcija nakon ljudskog ugriza

Abdominalni apsces

Apsces jetre

Ludwigova angina

Plućni apsces

Osteomijelitis mandibule

Nekrotizirajući gingivitis

Nekrotizirajući ulcerozni mukozitis

(cancrum oris)

Negonokoknil tubo–ovarijalni apsces

Parametrijalni apsces

Zdjelični peritonitis

Periodontitis

Peritonitis

Septički tromboflebitis

Infekcija parauretralnih (Skeneovih) žlijezda

Vincentova angina

*S aerobima ili drugim anaerobima.

Liječenje antibioticima započinje se odmah, budući da se na rezultate anaerobne kulture može čekati i 3 do 5 dana. Antibiotici ponekad djeluju čak i kad je neka od bakterijskih vrsta u miješanoj infekciji rezistentna na primijenjeni antibiotik, osobito ako je učinjen adekvatan kirurški debridman i drenaža.

Orofaringealne anaerobne infekcije treba liječiti penicilinom G. Rijetko se događa da oralne anaerobne infekcije ne reagiraju na ovo liječenje pa je potrebno uključiti antibiotik koji djeluje na anaerobe koji su rezistentni na penicilin (vidi u nastavku). Apsces pluća treba liječiti klindamicinom ili kombinacijom β–laktamskog antibiotika s inhibitorom β–laktamaze. Bolesnicima alergičnim na penicilin daje se klindamicin ili metronidazol (uz lijek koji djeluje na aerobe).

Kod GI infekcija ili anaerobnih infekcija zdjelice u žena može biti prisutan B. fragilisa koji je obično rezistentan na penicilin. Moguća je također i rezistencija na cefalosporine 2. generacije i klindamicin. Niti jedan terapijski režim nije superioran. Sljedeći su lijekovi djelotvorni i imaju izvrsnu in vitro aktivnost: metronidazol, imipenem–cilastatin, piperacilin–tazobaktam, ampicilin–sulbaktam, meropenem i tikarcilin–klavu lanska kiselina. Svi osim metronidazola mogu se upotrijebiti kao monoterapija, zato što ti lijekovi dobro djeluju i na aerobne bakterije. U lijekove koji su nešto manje aktivni in vitro, ali su obično učinkoviti, ubrajaju se klindamicin, cefoksitin i cefotetan. Metronidazol, 500 do 750 mg IV svakih 8 sati (djeci, 10 mg/kg svakih 8 h) u kombinaciji s aminoglikozidom (npr. gentamicin, 5 mg/kg 1×/dan, ili 2 mg/kg svakih 8 sati; za pokrivanje crijevne gram–negativne flore) može se dati kod abdominalnih infekcija ili bilo koje infekcije koja ima ishodište u kolonu. Alternativa je klindamicin, 900 mg IV svakih 8 sati (djeci, 10 mg/kg svakih 8 h). Metronidazol je aktivan protiv B. fragilisa rezistentnog na klindamicin, ima jedinstvenu anaerobnu baktericidnu aktivnost i obično ne uzrokuje pseudomembranozni kolitis koji je ponekad povezan s klindamicinom. Zabrinutost zbog njegove potencijalne mutagenosti, nije se pokazala klinički značajnom.

Bolesnike, kod kojih se planira kirurški zahvat na debelom crijevu, treba podvrgnuti pripremi crijeva (npr. laksativi, klizme i peroralna primjena neomicina i eritromicina). Preoperativna parenteralna primjena antibiotika sprječava bakterijemiju, smanjuje sekundarne ili metastatske supurativne komplikacije, te sprječava lokalno širenje infekcije oko mjesta kirurškog zahvata. U tu svrhu mogu se primijeniti cefoksitin ili kombinacije metronidazola ili klindamicina s gentamicinom ili tobramicinom.