Vrućica nepoznatog uzroka

Vrućica nepoznatog uzroka (VNU) je prethodno bila definirana kao rektalno izmjerena tjelesna temperatura 38,3°C tijekom 3 tjedna, bez pronađenog uzroka, usprkos opsežnim pretragama tijekom barem tjedan dana. Ova klasična definicija VNU je osmišljena kako bi se mogla usporediti retrospektivna i prospektivna klinička istraživanja i trebalo bi ju liberalno primjenjivati. Budući da su suvremene slikovne pretrage vrlo korisne pri pronalaženju žarišta infekcije ili tumora, predloženo je kako bi se definicija klasične VNU trebala podesiti na 2 tjedna vrućice ili 3 dana bolničkih pretraga ili 3 ambulantna dolaska, bez da se otkrije uzrok.

Etiologija

Među bezbrojem mogućih uzroka, najčešći su infekcije, okultni tumori, lijekovi (osobito oni čija je primjena započeta nedavno) i bolesti vezivnog tkiva. Najčešći uzroci ovise o dobi bolesnika. Primjerice, bolesnici s <6 god. često imaju infekciju, dok bolesnici u dobi od 6 do 16 god. često imaju bolesti vezivnog tkiva ili upalnu bolest crijeva.

Neke od bolesti vezivnog tkiva povezane s VNU su SLE, RA, temporalni arteritis, vaskulitis i juvenilni RA odraslih. Najčešći tumori povezani s VNU su limfom, leukemija, karcinom bubrega, tumori probavnog sustava i metastatski karcinom jajnika. Ostali uzroci obuhvaćaju plućnu emboliju, sarkoidozu i umjetno izazvanu vrućicu. Uzrok VNU ostaje neotkriven u oko 10% odraslih osoba.

Dijagnoza

Anamneza: Bolesnici najčešće opisuju da im je vruće; mogu imati tresavice, noćno znojenje ili vrućicu koju otkrivaju kućnim toplomjerom. Anamneza može ukazati na uzrok. Treba tražiti podatke o putovanju i izlaganju određenim tvarima i životinjama. Primjerice, u bolesnika koji su nedavno boravili u endemskim područjima treba tražiti kokcidioidomikozu i histoplazmozu. Na tifus ukazuje podatak o pijenju zagađene vode a na brucelozu posao u mesnoj industriji. U starijih odraslih osoba, glavobolja i, ponekad promjene vida, ukazuju na temporalni arteritis; jutarnja ukočenost ukazuje na reumatičnu polimijalgiju. Način pojave vrućice ima malu ili nikakvu važnost kod dijagnoze VNU, premda postoje i neke iznimke. Vrućica koja se pojavljuje svakog drugog dana (tertian) ili svakog 3. dana (quartan) može ukazivati na malariju. Kod ciklične neutropenije, broj neutrofila na periferiji se smanjuje svakih 21 dan; o njoj treba razmisliti u bolesnika koji dolaze s vrućicom u odgovarajućim vremenskim razmacima.

U anamnezi pažnju treba obratiti čimbenicima rizika i istovremeno postojećim simptomima bolesti vezivnog tkiva i raka, uključujući artralgije, mršavljenje i simptome anemije. Bilježi se i potpuna anamneza o uzimanju lijekova.

Fizikalni pregled: Potpunim i ponavljanim fizikalnim pregledom, osobito kože, očiju, ležišta noktiju, limfnih čvorova, srca i abdomena mogu se otkriti znakovi na drugi način klinički neupadljivih bolesti.

Dijagnostičke pretrage: Laboratorijska obrada se općenito usmjerava na otkrivanje infekcije te bolesti vezivnog tkiva i novotvorina. Obrada na infekciju uključuje hemokulture, urinokulture i nasađivanje drugih dostupnih tjelesnih tekućina iz organa na bakterije, gljivice, viruse i mikobakterije; KKS; i serijsko mjerenje odgovarajućih titrova protutijela (npr. kod sumnje na infekciju rikecijama, brucelozu i određene virusne bolesti). Za hemokulture može biti potrebno uzimanje uzoraka krvi 2 do 3 puta dnevno kako bi se dijagnosticirale određene bolesti (npr. infektivni endokarditis). Mikroskopska pretraga periferne krvi potrebna je za otkrivanje nekih protozoa (npr. malarije). Razvijaju se novije i specifičnije imunološke i molekularno biološke metode (npr. PCR) koje mogu pomoći pri otkrivanju specifičnih infekcija (vidi str. 1394). Za otkrivanje bolesti vezivnog tkiva, prvo se, u svrhu probira izvode pretrage na antinuklearna antitijela (ANA) i reumatoidni faktor. SE eritrocita je osjetljiva, ali ne i specifična za temporalni arteritis i reumatsku polimialgiju. Za otkrivanje skrivenih hematoloških zloćudnih bolesti, kontrolira se KKS. Patološki rezultati mogu indicirati potrebu za pretragom koštane srži i drugim pretragama.

Slikovnim se pretragama smanjuje potreba za biopsijama i drugim invazivnim postupcima. Izbor pretrage ovisi o simptomima i znakovima. Primjerice, vrućica i križobolja bi trebale ukazati na MR kralježnice u potrazi za infekcijom ili tumorom. Ako su hemokulture pozitivne ili postoje novi šumovi na srcu ili periferni znakovi koji ukazuju na endokarditis, izvodi se ehokardiografija. Ehokardiografija (osobito transezofagealna) je korisna za prikaz vegetacija u srcu. CT je korisna pri ocrtavanju poremećaja u trbušnoj i prsnoj šupljini i trebalo bi ju učiniti u svrhu lokalizacije poremećaja prije konačnijih (invazivnih) pretraga. MR je osjetljivija od CT–a pri otkrivanju većine uzroka VNU koji zahvaćaju CNS i trebalo bi ju učiniti ako se razmatra mogućnost uzroka iz CNS–a. Pretraga radioizotopima, osobito pomoću granulocita označenih indijem–111, omogućava lokalizirati brojne infekcije ili upalne procese, no danas je rijetko potrebna jer je MR jako osjetljiva.

Ako se sumnja na nedijagnosticirani proces u tkivu koje je dostupno biopsiji, poput jetre, koštane srži, kože, pleure, limfnih čvorova, crijeva ili mišiću, ona se izvodi. Bioptati se pregledavaju patohistološki i nasađuju za uzgoj bakterija, gljivica, virusa i mikobakterija. Biopsijom mišića ili kože kod osipa može se otkriti vaskulitis. Obostranom biopsijom temporalne arterije može se otkriti temporalni arteritis u starijih bolesnika s neobjašnjivo ubrzanom SE.