Amebijaza

Amebijaza je infekcija koju uzrokuje Entamoeba histolytica. Često je bez simptoma, no može doći do blagog proljeva pa sve do teške dizenterije. Ekstraintestinalne infekcije obuhvaćaju apscese jetre. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem E. histolytice u uzorcima stolice ili serološkim pretragama. Simptomatska bolest se liječi metronidazolom ili tinidazolom, a zatim se daju paromomicin ili drugi lijekovi djelotvorni protiv cista u lumenu.

Dvije vrste Entamoebe se morfološki ne mogu razlikovati: E. histolytica je patogena, no naseljavanje debelog crijeva s E. dispar je bezazleno. One postoje u dva oblika; kao trofozoiti i kao ciste. Pokretni trofozoiti se hrane bakterijama i tkivom, razmnožavaju se i naseljavaju lumen i sluznicu debelog crijeva, te ponekad prodiru u tkiva i organe. Trofozoiti prevladavaju u tekućoj stolici, no izvan tijela brzo ugibaju. Neki trofozoiti u lumenu debelog crijeva postaju ciste koje se izlučuju stolicom. Ciste prevladavaju u formiranoj stolici i otporne su na vanjski okoliš. Mogu se širiti neposredno s čovjeka na čovjeka ili posredno, putem hrane ili vode. Amebijaza se može spolno prenijeti oralno– analnim dodirom.

Trofozoiti E. histolytice se hvataju za epitelne stanice debelog crijeva i PMN i uništavaju ih, te mogu izazvati krvavo–sluzavu dizenteriju. Oni također izlučuju proteaze koje razgrađuju ekstracelularni matriks što omogućuje prodor u stijenku crijeva i izvan nje. Trofozoiti se mogu širiti portalnom cirkulacijom i uzrokovati nekrotizirajuće apscese jetre. Infekcija se može širiti neposredno iz jetre ili krvotokom u pluća, mozak i druge organe.

Simptomi i znakovi

Većina zaraženih osoba nema simptoma, ali kronično izlučuju ciste stolicom. Simptomi koji nastaju prilikom prodora u tkiva obuhvaćaju povremeni proljev i opstipaciju, flatulenciju i grčevitu bol u trbuhu. Može se pojaviti osjetljivost iznad jetre ili uzlaznog debelog crijeva a stolice mogu sadržavati sluz i krv.

Amebna dizenterija Česta u tropima, očituje se napadima čestih polutekućih stolica koje često sadrže krv, sluz i žive trofozoite. Trbušni nalazi mogu biti od blage osjetljivosti do jasne boli, uz visoke vrućice i toksične sistemske simptome. Trbušnu osjetljivost često prati amebni kolitis. Između napada, simptomi se ublažavaju do ponavljajućih grčeva i rahlih ili vrlo mekanih stolica, no može se razviti mršavljenje i anemija. Mogu se pojaviti simptomi koji ukazuju na apendicitis. U tim slučajevima kirurški zahvat može dovesti do peritonealnog rasapa ameba.

Kroničn amebna infekcija Može oponašati upalnu bolest crijeva i očituje se u vidu povremenog nedizenteričnog proljeva s trbušnom boli, sluzi, flatulencijom i mršavljenjem. Kronična infekcija se također može očitovati u vidu osjetljivih opipljivih masa ili prstenastih promjena (ameboma) sličnih karcinomu u cekumu i uzlaznom debelom crijevu.

Izvancrijevna bolest Potječe od infekcije debelog crijeva i može zahvatiti bilo koji organ, no najčešći je apsces jetre, obično pojedinačan i smješten u desnom režnju. Do njega može doći u bolesnika bez prethodnih simptoma, češći je u muškaraca nego u žena (od 7:1 do 9:1), a može se razviti podmuklo. Simptomi su bol ili nelagoda u području jetre, što se ponekad širi u desno rame, povremena vrućica; preznojavanje; tresavica; mučnina; povraćanje; slabost i mršavljenje. Žutica je rijetka, te kada postoji nije jako izražena. Apsces može puknuti u subfrenični prostor, desnu pleuralnu šupljinu, desno pluće ili druge susjedne organe. Ponekad se opažaju kožne promjene, kod kronične infekcije osobito oko međice i bedara a također se mogu razviti na ozljedama ili kirurškim ranama.

Dijagnoza

Nedizenterična amebijaza se može krivo dijagnosticirati kao sindrom iritabilnog crijeva, regionalni enteritis ili divertikulitis. Amebna dizenterija se može zamijeniti sa šigelozom, salmonelozom, shistosomozom ili ulceroznim kolitisom. Kod amebne dizenterije, stolice su obično manje učestale i vodenastije nego kod bacilarne dizenterije. Karakteristično sadrže rastezljivu sluz i sitna krvarenja. Za razliku od stolice kod šigeloze, salmoneloze i ulceroznog kolitisa, kod amebijaze stolice ne sadrže veliki broj leukocita. Amebijaza jetre i amebni apsces se moraju razlikovati od drugih infekcija jetre i tumora.

Dijagnozu amebijaze podupire nalaz amebnih trofozoita i/ili cista u stolici; međutim patogena E. histolytica se morfološki ne može razlikovati od nepatogene E. dispar. Za otkrivanje crijevnih ameba može biti potrebna pretraga 3 do 6 uzoraka stolice i postupci koncentriranja (vidi TBL. 181–1 na str. 1539). Antibiotici, antacidi, lijekovi protiv proljeva, klizme i crijevni rendgenski kontrasti ometaju nalaz parazita i ne smiju se primjenjivati sve dok se ne obavi pretraga stolice. E. histolytica se također treba razlikovati od nepatogenih ameba kao što su Entamoeba coli, Endolimax nana i druge.

U bolesnika bez simptoma, rektoskopija često otkriva karakteristične promjene sluznice poput boce, koje treba aspirirati a uzorke pregledati na trofozoite. U bioptičkim uzorcima promjena iz rektosigmoida također se mogu naći trofozoiti.

Ekstraintestinalnu je amebijazu teže dijagnosticirati. Pretraga stolice je obično negativna a nalaz trofozoita u aspiriranom gnoju je rijedak. Ako se sumnja na apsces jetre, treba učiniti ultrazvuk, CT ili MR. Njihova je osjetljivost slična; međutim nema pretrage kojom se sa sigurnošću može razlikovati amebni od gnojnog apscesa. Aspiracija iglom je obično rezervirana za promjene nesigurne etiologije, one s prijetećom rupturom ili one koje loše odgovaraju na liječenje lijekovima. Apscesi sadrže gusti, polutekući sadržaj čija boja može biti od žute do čokoladno smeđe. Biopsija iglom može pokazati nekrotično tkivo, no u sadržaju apscesa je teško pronaći pokretne amebe a amebnih cista nema. Najkorisniji dijagnostički postupak za otkrivanje amebnog apscesa jetre je pokušaj liječenja amebicidom.

Serološke pretrage su pozitivne u oko 95% bolesnika s amebnim apscesom jetre, u >70% onih s aktivnom crijevnom infekcijom i u 10% asimptomatskih nosilaca. Najosjetljiviji su testovi indirektne hemaglutinacije i enzimski imunoapsorbirajući testovi. Titrovi protutijela mogu potvrditi infekciju E. histolyticom ali mogu zaostati mjesecima ili godinama, onemogućavajući razlikovanje akutne od prošle infekcije u stanovnika područja s visokom prevalencijom infekcije. E. histolytica i E. dispar se morfološki ne razlikuju, tako da se za razlikovanje ne može rabiti mikroskopska pretraga. Razvijen je osjetljiv i specifičan test za otkrivanje antigena za adherencijskog lektina E. histolytice. U istraživačke svrhe postoje pretrage na osnovi PCR–a.

Liječenje

Kod blagih do umjerenih probavnih simptoma preporučuje se metronidazol 7 do 10 dana (500 do 750 mg 3×/dan za odrasle, 12 do 17 mg/kg 3×/dan za djecu). Metronidazol se ne smije primjenjivati u trudnoći. Alkohol se mora izbjegavati zbog učinka lijeka nalik učinku disulfirama. Druga mogućnost može biti tinidazol (2 g PO 1×/dan tijekom 3 dana odraslima, ili 50 mg/kg [najviše 2 g] 1×/dan, 3 dana djeci). Tinidazol se općenito podnosi bolje od metronidazola.

Kod teške crijevne i ekstraintestinalne amebijaze, odraslima se daje metronidazol 750 mg 3×/dan tijekom 7 do 10 dana, a djeci 12 do 17 mg/kg 3×/dan tijekom 7 do 10 dana. Druga je mogućnost primjena tinidazola 2 g 1×/dan tijekom 5 dana odraslima i 50 mg/kg 1×/dan (najviše 2 g) tijekom 5 dana djeci.

Nakon liječenja metronidazolom ili tinidazolom treba nastaviti liječenje drugim oralnim lijekom, kako bi se uništile ostatne ciste u lumenu. Mogućnosti su jodokinol (650 mg PO 3×/dan tijekom 20 dana odraslima, ili 10 do 13 mg/kg 3×/dan tijekom 20 dana djeci [najviše 2 g/dan]); paromomicin (8 do 11 mg/kg 3×/dan tijekom 7 dana); i diloksanid furoat (500 mg 3×/dan tijekom 10 dana odraslima, ili 7 mg/kg 3×/dan tijekom 10 dana djeci).

Liječenje treba uključivati rehidraciju tekućinom i elektrolitima i druge potporne mjere.

Asimptomatske osobe koje izlučuju ciste E. histolytice treba liječiti paromomicinom, jodokinolom ili diloksanid furoatom (za doziranje vidi gore). Metronidazol i tinidazol nisu dovoljno učinkoviti protiv cista E. histolytice da bi se primjenjivali sami.

Infekcije s E. dispar nije potrebno liječiti.

Prevencija

Mora se spriječiti zagađivanje hrane i vode ljudskim fecesom, što komplicira visoka incidencija asimptomatskih nosilaca. U zemljama u razvoju treba izbjegavati nekuhanu hranu, uključujući i salate i povrće te potencijalno zagađenu vodu i led. Kipuća voda ubija ciste E. histolytice. Učinkovitost kemijske dezinfekcije sredstvima koja sadrže jod ili klor ovisi o temperaturi vode i količini organskih tvari u njoj. Prenosivi filteri pru  žaju određeni stupanj zaštite. Započeto je s radom na razvoju cjepiva, no ono za sada ne postoji.