Poliomijelitis

Poliomijelitis je akutna infekcija uzrokovana poliovirusom. Manifestacije obuhvaćaju nespecifičnu blagu bolest, ponekad aseptični meningitis bez paralize (neparalitični poliomijelitis), te rjeđe, mlohavu slabost različitih skupina mišića (paralitični poliomijelitis). Dijagnoza se postavlja klinički, premda je laboratorijska dijagnostika moguća. Liječenje je potporno.

Poliovirus ima 3 serotipa. Tip 1 je najparalitogeničniji i najčešći je uzrok epidemija. Ljudi su jedini prirodni domaćini. Infekcija je jako zarazna putem neposrednog dodira. Asimptomatske ili blage infekcije su od paralitičnih infekcija češće u omjeru od 60:1 i glavni su izvor zaraze. Opsežno cijepljenje je u razvijenim zemljama skoro iskorijenilo ovu bolest. Međutim, slučajevi se još uvijek pojavljuju u područjima s nepotpunom procijepljenošću, poput subsaharske Afrike i jugoistočne Azije.

Virus ulazi u usta fekalno–oralnim prijenosom, umnožava se u limfnom tkivu dovodeći do primarne viremije te kasnije, do nekoliko dana sekundarne viremije, koja doseže vrhunac razvojem protutijela i simptoma. Virus dopire do CNS–a tijekom sekundarne viremije ili migracijom uz periferne živce. Virus se nalazi u ždrijelu i fecesu tijekom inkubacije te, nakon nastupa simptoma ostaje u ždrijelu 1 do 2 tjedna, a u fecesu 3 do 6 tjedana.

Do značajnog oštećenja dolazi samo u kralježničnoj moždini i u mozgu. Upala uzrokuje oštećenje uslijed primarne invazije virusa. Čimbenici koji stvaraju sklonost teškom neurološkom oštećenju su veća životna dob, nedavna tonzilektomija ili intramuskularna injekcija, trudnoća, poremećaj funkcije B limfocita i tjelesno iscrpljenje koje se podudara s početkom razdoblja infekcije CNS–a.

Simptomi i znakovi

Simptomatska bolest može biti teška ili major (paralitična ili neparalitična) ili blaga, minor. Infekcije koje izazivaju najjače simptome, osobito u male djece su blage, a nastaju 3 do 5 dana nakon izlaganja te pokazuju 1 do 3 dana blago povišenje tjelesne temperature, malaksalost, glavobolju, grlobolju i povraćanje. Neuroloških simptoma nema.

Major poliomijelitis se obično razvija bez prethodne minor bolesti, osobito u starije djece i odraslih. Inkubacija obično traje 7 do 14 dana. Česte manifestacije mogu biti aseptični meningitis, duboka mišićna bol, hiperestezije, parestezije, te, tijekom aktivnog mijelitisa, retencija mokraće i mišićni spazmi. Može se razviti asimetrična mlohava paraliza. Rani znakovi bulbarnog zahvaćanja su disfagija, nazalna regurgitacija i nazalni govor. Ponekad prevladavaju znakovi encefalitisa. Rijetko, dolazi do zatajenja disanja.

U nekih bolesnika se razvija postpoliomijelitični sindrom (vidi dolje).

Dijagnoza

Neparalitični poliomijelitis može nalikovati drugim virusnim meningitisima, uz obično normalan nalaz glukoze, blago povišenje bjelančevina i količinu stanica od 10 do 500/μL (pretežito limfocita) u likvoru. Poliomijelitis se potvrđuje izolacijom virusa iz ždrijela ili stolice ili dokazivanjem porasta titra specifičnih protutijela.

Asimetrična mlohava paraliza udova ili bulbarna paraliza bez gubitka osjeta tijekom akutne febrilne bolesti u neimuniziranog djeteta ili mlade odrasle osobe skoro uvijek ukazuje na paralitični poliomijelitis. Rijetko, slične nalaze mogu izazvati određene skupine A i B coxsackievirusa (osobito A7), nekolicina echovirusa i enterovirus tipa 71. Infekcija virusom zapadnog Nila može također uzrokovati akutnu mlohavu paralizu koju se klinički ne može razlikovati od paralitičnog poliomijelitisa uzrokovanog polio virusima. Ove se bolesti mogu razlučiti na osnovi epidemioloških podataka kao i specifične serološke pretrage na zapadnonilski virus. Guillain–Barréov sindrom (vidi str. 1894) izaziva mlohavu paralizu, no obično ne izaziva vrućicu, mišićna je slabost simetrična, ispadi osjeta se zbivaju u 70% slučajeva a bjelančevine su u likvoru obično povišene uz normalni broj stanica.

Prognoza

Kod neparalitičnih oblika, oporavak je potpun. U paralitičnim oblicima, oko 2/3 bolesnika ima ostatnu, trajnu slabost. Vjerojatnost povlačenja bulbarne paralize je veća nego periferne paralize. Smrtnost iznosi 4 do 6%, ali se u odraslih i u bolesnika s bulbarnom bolešću povećava na 10 do 20%.

Postpoliomijelitisni sindrom Godinama ili desetljećima nakon paralitičnog poliomijelitisa, osobito u starijih bolesnika i u onih čija je bolest na početku bila teža, može se razviti zamaranje mišića i smanjena izdržljivost, često praćena slabošću, fascikulacijama i atrofijom. Do oštećenja obično dolazi u prethodno zahvaćenim mišićima. Uzrok može biti povezan s dodatnim gubitkom stanica prednjih rogova, uslijed starenja populacije neurona, čiji je broj već smanjen prethodnom infekcijom poliovirusom. Rijetko dolazi do jačeg pogoršanja invalidnosti.

Liječenje

Uobičajeno je liječenje potporno, uključujući mirovanje te prema potrebi, analgetike i antipiretike. Specifična antivirusna terapija se ispituje.

Tijekom aktivnog mijelitisa, mogu biti potrebne mjere predostrožnosti za sprječavanje komplikacija zbog mirovanja u krevetu (npr. duboke venske tromboze, atelektaze, mokraćne infekcije) i dugotrajne nepokretnosti (npr. kontraktura). Kod zatajenja disanja može biti potrebna mehanička ventilacija. Kod mehaničke ventilacije ili bulbarne paralize potrebno je dobro čišćenje dišnog sustava.

Postpoliomijelitisni sindrom se liječi potpornim mjerama.

Prevencija

Svu dojenčad i djecu treba imunizirati. American Academy of Pediatrics preporučuje cijepljenje u dobi od 2 mjeseca, 4 mjeseca te 6 do 18 mjeseci i docjepljivanje od 4 do 6 god. (vidi i str. 1403 i SL. 266–3 na str. 2235). Cijepljenje u djetinjstvu stvara imunost u >95% cijepljenih osoba. Prednost se daje Salkovom inaktiviranom cjepivu protiv poliovirusa (IPV) nad Sabinovim živim oslabljenim cjepivom protiv polija koje se primjenjuje na usta (OPV), a koje uzrokuje paralitični poliomijelitis u oko 1 slučaj u na 2.400.000 primjena, pa se zato u SAD–u više ne primjenjuje. S IPV–om nisu povezani ozbiljniji neželjeni učinci. Odrasli se rutinski ne cijepe. Neimunizirane odrasle osobe koje putuju u endemska ili epidemijska područja trebaju dobiti primarno cijepljenje IPV–om, uključujući 2 doze u razmaku od 4 do 8 tjedana, i treću nakon 6 do 12 mjeseci. Prije puta se primjenjuje barem 1 doza. Imunizirane odrasle osobe koje putuju u endemska ili epidemijska područja trebaju dobiti 1 dozu IPV–a. Imunkompromitirani domaćini i njihovi ukućani ne smiju primiti OPV.