Gljivice

(Vidi i Pogl. 120 na str. 987.)

Mnoge su gljivice oportunisti i obično nisu patogene izuzev u kompromitiranih domaćina. Uzroci komprimiranog imuniteta su AIDS, azotemija, dijabetes, bronhiektazije, emfizem, TBC, limfomi, leukemija, drugi hematološki maligniteti, opekline, te terapija kortikosteroidima, imunosupresivima ili antimetabolitima. Kandidijaza, aspergiloza, mukormikoza (zigomikoza) i nokardioza su tipične oportunističke sistemske gljivične infekcije (mikoze). Sistemske mikoze koje zahvaćaju teško imunokompromitirane bolesnike često se pojavljuju akutno s brzonapredujućom pneumonijom, fungemijom ili manifestacijama ekstrapulmonalnog rasapa. Lokalne gljivične infekcije kože (vidi str. 987), usta (vidi str. 816) i rodnice (vidi str. 2086) javljaju se u zradvih domaćina.

U imunokompetentnih domaćina, sistemske mikoze u pravilu imaju kroničan tok; diseminirane mikoze s pneumonijom i septikemijom su rijetke a, ako se razviju lezije u plućima, obično napreduju sporo. Mjeseci ili godine mogu proći prije nego se zatraži pomoće liječnika ili do postavljanja dijagnoze. Rijetko su simptomi intezivni kod takvih kroničnih mikoza, ali mogu se pojaviti vrućica, zimica, noćno znojenje, anoreksija, mršavljenje, pobolijevanje i depresija.

Primarne gljivične infekcije mogu imati karakterističan geografski raspored. Primjerice, kokcidioidomikoza je prvenstveno ograničena na jugozapad SAD–a i sjeverni Meksiko; histoplazmoza se prvenstveno javlja u istočnom i srednjezapadnom SAD–u; blastomikoza je ograničena na Sjevernu Ameriku i Afriku; a parakokcidioidomikoza, ponekad zvana Južnoamerička blastomikoza, je ograničena na taj kontinent. Međutim, putnici mogu dobiti ovu bolest svaki put nakon povratka iz endemskih područja.

Kad se gljivice razaspu iz primarnog plućnog žarišta, manifestacije mogu biti karakteristične. Primjerice, kriptokokoza se obično manifestira kao kronični meningitis, progresivna diseminirana histoplazmoza kao generalizirani proces retikuloendotelnog sustava (jetra, slezena, koštana moždina), a blastomikoza kao usamljena ili višestruke promjene na koži.

Dijagnoza

Gljivične infekcije pluća moraju se razlučiti od TBC, tumora i kroničnih pneumonija koje uzrokuju negljivični organizmi. Uzorci se uzimaju za kulture na gljivice i acidorezistentne bacile te za patohistološki pregled. Uzorci sputuma mogu biti adekvatni, ali katkad treba uraditi bronhoalveolarno ispiranje, transtorakalnu iglenu biopsiju ili čak kirurški zahvat da bi se dobili odgovarajući uzorci.

Gljivične infekcije se lako prepoznaju zahvaljujući njihovom patohistološkom izgledu. Međutim, identifikacija specifičnog uzročnika može biti teška pa obično zahtijeva kulture na gljivice. Klinički značaj pozitivnih kultura sputuma može biti nejasan be ako se izoliraju komenzalni (nametnički) organizmi (npr. Candida albicans) ili oni koji prevladavaju u vanjskoj sredini (npr. Aspergillus sp). Zato, etiološka uloga ovih organizama u pravilu ovisi o potvrdi prodora u tkivo.

Ako patohistološki nalaz i kulture nisu raspoloživi ili ne otkrivaju dijagnoszu, mogu se koristiti serološki testovi za mnoge sistemske mikoze, premda manji broj daje konačnu dijagnozu. Među najkorisnije analize spadaju one koje mjere specifične antigene produkte uzročnika, a najznačajniji su Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum i Aspergillus. Fiksacija komplementa na antikokcidioidna antitijela ima zadovoljavajuću specifičnost i ne zahtijeva dokaz porasta razine; visoki titar potvrđuje dijagnozu i ukazuje na veliki rizik od ekstrapulmonalne diseminacije. Kod kroničnog meningitisa, pozitivna fiksacija komplementa na antikokcidioidna antitijela u likvoru često je jedina indikacija za agresivnu antimikotičnu terapiju. Većina drugih testova na antifungalna antitijela ima nisku osjetljivost i/ili specifičnost, a kako je potrebno odrediti titar u akutnoj fazi i fazi rekonvalescencije, nisu od pomoći prilikom određivanja početne terapije.