Aspergiloza

Aspergiloza je oportunistička infekcija koja nastaje udisanjem spora plijesni Aspergillus, koje prodiru u krvne žile, uzrokujući hemoragičnu nekrozu i infarkciju. Simptomi mogu biti kao kod astme, pneumonije, sinusitisa ili brzo napredujuće sistemske bolesti. Dijagnoza se postavlja prvenstveno klinički ali mogu pripomoći slikovne pretrage, patohistološki pregled te bojanje i kultiviranje uzoraka. Liječi se vorikonazolom, amfotericinom B (ili njegovim lipidnim pripravcima), kaspofunginom, itrakonazolom ili flucitozinom. Loptaste nakupine gljivica (aspergilomi) mogu zahtijevati kiruršku resekciju. Često dolazi do recidiva.

Aspergillus sp. su među najčešćim plijesnima u okolišu, često se nalazi u raspadajućoj vegetaciji (u gomilama komposta), na izolacijskom materijalu, u uređajima za zagrijavanje/hlađenje zraka ili odvodima toplana, u kirurškim dvoranama i bolesničkim sobama, na bolničkim uređajima i na česticama prašine u zraku. Invazivne infekcije obično nastaju udisanjem spora ili, katkad, direktnim prodorom kroz oštećenu kožu. Glavni rizični faktori su neutropenija, dugotrajna terapija visokim dozama kortikosteroida, transplantacija organa (posebno transplantacija koštane moždine), nasljedni poremećaji funkcije neutrofila, kao što su kronična granulomatozna bolest i, katkad, AIDS. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza dovodi do upale pluća koja nije povezana s prodorom gljivica u tkivo (vidi str. 398).

Aspergillus je sklon inficirati otvorene prostore, kao što su plućne kaverne (šupljine) koje su ostale nakon preboljelih bolesti pluća (npr. bronhiektazije, tumor, TBC), sinusi ili zvukovodi (otomikoza). Takve infekcije naginju lokalnom prodoru i razaranju, premda ponekad dolazi do sistemskog širenja, osobito u imunokompromitiranih bolesnika. A. fumigatus je najčešći uzrok invazivne plućne bolesti; A. flavus najčešće uzrokuje invazivnu ekstrapulmonalnu bolest.

Žarišne infekcije ponekad tvore gljivične lopte (aspergilome), koje pokazuju karakterističan rast isprepletene mase hifa, s fibrinskim eksudatom i malobrojnim upalnim stanicama, u pravilu inkapsuliranim fibroznim tkivom.

Katkad se javlja kronični oblik invazivne aspergiloze, osobito u bolesnika s nasljednim defektom fagocita, kronična granulomatozna bolest. Aspergillus sp. može također uzrokovati endoftalmitis nakon traume ili operacije oka (ili hematogenim rasapom), te infekcije intravaskularnih i intrakardijalnih proteza.

Primarna superficijalna aspergiloza je rijetka ali se može javiti kod opeklina; ispod okluzivnih zavoja; poslije traume rožnice (keratitis); ili u sinusima, ustima, nosu ili zvukovodu.

Simptomi i znakovi

Kronična plućna aspergiloza uzrokuje kašalj, često s hemoptizama i dispnejom. Ako se ne liječi, invazivna plućna aspergiloza obično uzrokuje brzo napredujuću, na koncu fatalnu respiratornu insuficijenciju.

Ekstrapulmonalna invazivna aspergiloza počinje s lezijama na koži, sinusitisom ili pneumonijom; može zahvatiti jetru, bubrege, mozak i druga tkiva; a često brzo završava fatalno.

Aspergiloza u sinusima može stvoriti aspergilom, alergijski gljivični sinusitis ili kroničnu, sporo invazivnu granulomatoznu upalu s vrućicom, rinitisom i glavoboljom. Nekrotične lezije na koži mogu prekriti nos ili sinuse, moguće su ulceracije nepca ili gingive, mogu se razviti znakovi tromboze kavernoznog sinusa, te plućne ili diseminirane lezije.

Dijagnoza

Budući da je Aspergillus sp. uobičajen u okolišu, pozitivne kulture sputuma mogu biti posljedica zagađenja iz okoliša ili neinvazivne kolonizacije u bolesnika s kroničnom bolesti pluća; pozitivne kulture su značajan nalaz uglavnom u bolesnika koji su pojačano osjetljivi zbog imunosupresije ili u jako sumnjivim slučajevima zbog tipičnih nalaza slikovnih pretraga. Obrnuto, kulture sputuma u bolesnika s aspergilomima ili invazivnom plućnom aspergilozom su obično negativne; šupljine su često izolirane od bronha, a invazivna bolest napreduje uglavnom prodorom u krvne žile i infarkcijom tkiva.

Potrebno je uraditi RTG sinusa, a CT sinusa se radi ako se sumnja na infekciju. Pomična gljivična lopta unutar šuplje lezije je karakteristična za oba slučaja, premda je većina lezija žarišna i solidna (usamljena). Ponekad slikovne pretrage otkriju znak aureole, tanku zračnu sjenu koja okružuje čvor koji predstavlja šupljinu (kavum) unutar nekrotične lezije. U nekih se bolesnika javljaju difuzni, generalizirani plućni infiltrati.

Uzrorak tkiva za kultivaciju i patohistološki pregled obično je nužan za potvrdu dijagnoze, a u pravilu se dobiva iz pluća bronhoskopijom a iz sinusa prednjom rinoskopijom. Budući da kultivacija zahtijeva značajno vrijeme a patohistološki nalaz može biti lažno negativan, većina odluka da se započme s liječenjem zasniva se na jakoj kliničkoj pretpostavci. Velike vege  tacije obično oslobađaju prilično velike emoluse koji mogu začepiti krvne žile i osigurati uzorke za dijagnozu.

Postoje različiti serološki testovi ali imaju ograničenu vrijednost za brzu dijagnostiku akutne invazivne aspergiloze koja ugrožava sam život. Otkrivanje antigena kao što su galaktomanani može biti specifično ali je nedovoljno osjetljivo za identifikaciju većine slučajeva u ranom stadiju. Hemokulture su gotovo uvijek negativne, čak i u rijetkim slučajevima endokarditisa.

Liječenje

Gljivične lopte niti zahtijevaju niti odgovaraju na sistemsku antimikotičnu terapiju ali mogu zahtijevati resekciju zbog lokalnih učinaka, posebno hemoptiza. Invazivne infekcije općenito zahtijevaju agresivno liječenje IV amfotericinom B ili vorikonazolom (koji sada većina smatra 1. izborom). Oralni itrakonazol (ali ne flukonazol) može biti učinkovit u nekim slučajevima. Kaspofungin se može koristiti kao spasonosna terapija. Općenito, potpuno izliječenje zahtijeva otklanjanje imunosupresije (npr. povlačenje neutropenije, ukidanje kortikosteroida). Ako se nanovo pojavi neutropenija, bolest često izbija ponovno. Uloga kombinacije antifungika (antimikotika) bilo da se radi o primarnoj ili spasonosnoj terapiji zahtijeva daljnju procjenu.