Histoplazmoza

Histoplazmoza je plućna i hematogena bolest koju uzrokuje Histoplasma capsulatum, obično je kronična a nastaje nakon asimptomatske primarne infekcije. Simptomi su ili istovjetni onima kod pneumonije ili onima kod nespecifične kronične bolesti. Dijagnoza se postavlja pomoću RTG–a pluća i/ili identifikacijom uzročnika u sputumu ili tkivu. Liječi se amfotericinom B ili itrakonazolom.

Histoplazmoza se javlja diljem svijeta. Endemska područja u SAD–u su Ohio–dolina rijeke Mississippi a protežu se u dijelove sjevernog Marylanda, južne Pennsylvania, centralnog New Yorka i Teksasa, ali su mikrožarišta zabilježena u drugim državama, npr. u Floridi.

H. capsulatum raste kao plijesan u prirodi ili kad se uzgaja na sobnoj temperaturi ali pretvara se u male (promjera 1 do 5 μm) kvasnice na 37 °C i kad prodire u stanice domaćina. Infekcija nastaje nakon udisanja spora plijesni koja se nalazi u zemlji ili prašini kontaminiranoj izmetom ptica ili šišmiša. Teška bolest je češća nakon obimnog, produženog izlaganja i u muškaraca, male djece ili onih s kompromitiranom T–staničnom imunošću.

Inicijalna infekcija je u plućima a obično tamo i ostaje ali se hematogenim putem može proširiti u druge organe ako nije pod kontrolom normalne stanične obrane domaćina. Progresivna diseminirana histoplazmoza je jedna od oportunističkih infekcija koje su dokaz AIDS–a.

Simptomi i znakovi

Većina infekcija histoplazmom je asimptomatska ili tako blaga da bolesnik ne traži pomoć liječnika. Bolest ima 3 glavna oblika.

Akutna primarna histoplazmoza je sindrom s vrućicom, kašljom, mijalgijama, bolovima u prsištu i pobolijevanjem različite težine. Akutna pneumonija je ponekad očita pri fizikalnom pregledu i na RTG–u pluća.

Progresivna diseminirana histoplazmoza generalizirano zahvaća retikuloendotelni sustav pa bolesnik ima hepatosplenomegaliju, limfadenopatiju, promjene u koštanoj moždini, te katkad oralne ili GI ulceracije. Tijek je obično subakutan ili kroničan, samo s nespecifičnim često jedva primjetnim simptomima, kao što su vrućica, umor, mršavljenje, slabost i pobolijevanje; bolesnici pozitivni na HIV mogu se tužiti na neobjašnjivo pogoršanje općeg stanja. Bolest može zahvatiti CNS, očitujući se kao meningitis ili žarišne lezije mozga. Infekcija nadburežnih žlijezda je rijetka ali može dovesti do Addisonove bolesti. Oboljeli od AIDS–a mogu razviti tešku akutnu pneumoniju s hipoksijom koja pobuđuje sumnju na infekciju s Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) kao i hipotenziju, promjene duševnog stanja, koagulopatiju ili rabdomiolizu.

Kronična kavitarna histoplazmoza uzrokuje karakteristične promjene na plućima koje se obično nalaze apikalno i sliče na kavitarnu TBC. Manifestacije su sve gori kašalj i dispneja, koji napreduju i na koncu dovode do respiratorne disfunkcije koja bolesnika čini invalidom. Diseminacija se ne događa.

Fibrozirajući mediastinitis je kroničan ali rijedak oblik histoplazmoze, koji na koncu kompromitira cirkulaciju. Bolesnici s histoplazmozom mogu izgubiti vid, ali uzročnici se ne nalaze u lezijama, antimikotična kemoterapija nije od pomoći, a veza s infekcijom prouzročenom s H. capsulatum je neobjašnjena.

Dijagnoza

Indeks sumnje mora biti visok jer su simptomi nespecifični. Patohistološki nalaz pod mikroskopom može snažno ukazati na dijagnozu, osobito u oboljelih od AIDS–a s opsežnim infekcijama u kojima se intracelularne kvasnice mogu vidjeti u uzorcima periferne krvi ili žuto–smeđem leukocitnom sloju centrifugata krvi obojanim po Wrightu ili Giemsi. Gljivične kulture potvrđuju dijagnozu. Liza–centrifugacija ili kultura žuto–smeđeg leukocitnog sloja centrifugirane krvi poboljšava uspješnost rezultata dobivenih iz krvnih uzoraka. Test na antigen H. capsulatum je osjetljiv i specifičan, osobito kad se istovremeno testiraju uzorci seruma i urina; međutim, zapažena je križna reaktivnost s drugim gljivicama (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).

Prognoza i liječenje

Akutni primarni oblik gotovo uvijek prolazi spontano, premda su nakon opsežnih infekcija prijevljeni vrlo rijetki slučajevi smrtnog ishoda. Kronična kavitarna histoplazmoza može izazvati smrt uslijed teške respiratorne insuficijencije. Smrtnost od neliječene progresivne diseminirane histoplazmoze je > 90%.

Akutna primarna histoplazmoza ne zahtijeva antimikotičnu terapiju osim ako ne dođe do spontanog poboljšanja nakon 1 mjesec; tada se daje itrakonazol 200 mg PO 1×/dan kroz 6 do 12 tjedana. Rijetki slučajevi teške pneumonije zahtijevaju agresivniju terapiju amfotericinom B.

Kod kroničnog oblika daje se itrakonazol 200 mg PO 1×/dan ili 2×/dan kroz 12 do 24 mjeseca. Amfotericin B se koristi ako je bolesnik u teškom stanju, ili ne reagira na itrakonazol ili lijek ne podnosi.

Za tešku diseminiranu histoplazmozu terapija izbora je amfotericin B 0.5 do 1.0 mg/kg IV 1×/dan kroz 4 do 12 tjedana. Bolesnici bez AIDS–a mogu se prebaciti na itrakonazol 200 mg PO 1×/dan nakon što postanu afebrilni i ne zahtijevaju respirator ili potporu krvnog tlaka. Za blagu diseminiranu bolest može se dati itrakonazol 200 mg PO 1×/dan ili 2×/dan kroz 9 mjeseci. Oboljelim od AIDS–a doživotno se daje kronična terapija itrakonazolom radi sprječavanja relapsa. Flukonazol je izgleda manje učinkovit. Intermitentne doze IV amfotericina B mogu poslužiti za kroničnu supresiju u oboljelih od AIDS–a koji ne podnose azole.