Kandidijaza (invazivna)

Kandidijaza je infekcija koju uzrokuje Candida sp, najčešće C. albicans, a očituje se mukokutanim lezijama, fungemijom a ponekad žarišnom infekcijom na više mjesta. Simptomi ovise o sijelu infekcije a uključuju disfagiju; promjene na koži i sluznici; sljepoću; vaginalni svrbež, opekline i iscjedak; vrućicu; šok; oliguriju; slabljenje bubrežne funkcije; i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Dijagnoza se potvrđuje patohistološki i kulturama iz inače sterilnih mjesta. Liječi se, kad je potrebno, amfotericinom B, flukonazolom, kaspofunginom, vorikonazolom ili flucitozinom.

Etiologija i epidemiologija

Candida sp. su nametnički organizmi koji inhabiraju GI trakt a ponekad kožu (vidi str. 987). Za razliku od drugih sistemskih mikoza, kandidijaza nastaje od endogenih organizama. Većinu infekcija uzrokuje C. albicans ili C. tropicalis; međutim, C. glabrata (ranije Torulopsis glabrata) je sve više uzročnik fungemija, uroinfekcija i, katkad, pneumonija ili drugih fokalnih bolesti.

Na Candida sp. otpada oko 80% glavnih sistemskih gljivičnih infekcija. Candida je najčešći uzročnik gljivičnih infekcija u imunokompromitiranih bolesnika i jedan od najčešćih uzročnika hospitalnih infekcija.

Kandidijaza koja zahvaća usta i jednjak smatra se oportunističkom infekcijom kod AIDS–a. Premda je mukokutana kandidijaza učestala u bolesnika zaraženih HIV–om, hematogena diseminacija je neuobičajena dok imunosupresija ne postane duboka. Neutropenični bolesnici (npr. oni koji primaju onkološku kemoterapiju) imaju visoki rizik za razvoj diseminirane kandidijaze opasne po život.

Kandidemija se može javiti u duže hospitaliziranih bolesnika koji nisu neutropenični. Ova infekcija krvne struje obično je povezana s politraumom ili kirurškim postupcima, višestrukim kurama antibakterijske terapije širokog spektra, i/ili IV hiperalimentacijom. Ulazna vrata su obično IV linije i GI trakt. Kandidemija obično produžuje hospitalizaciju i povećava smrtnost od istodobno postojećih bolesti. Produžena ili neliječena kandidemija može voditi do endokarditisa ili meningitisa kao i do žarišnih promjena u koži, potkožnim tkivima, kostima, zglobovima, jetri, slezeni, bubrezima, očima i drugim tkivima. Endokarditis je obično povezan s IV narkomanijom, zamjenom zalistaka ili intravaskularnom traumom induciranom trajnim intravenskim kateterima.

Sve oblike diseminirane kandidijaze treba smatrati ozbiljnima, progresivnim i potencijalno kobnim.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Ezofagitis se najčešće očituje disfagijom. Simptomi infekcije dišnog sustava su nespecifični, npr. kašalj. Kandidemija obično uzrokuje vrućicu, ali specifičnih simptoma nema. Ponekad se razvije sindrom koji oponaša bakterijsku sepsu, s galopirajućim tijekom koji može uključiti šok, oliguriju, slabljenje bubrežne funkcije i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK). Endoftalmitis izazvan kandidom počinje pojavom bijelih lezija na mrežnici koje su u početku bez simptoma ali mogu napredovati, izazvati zamućenje staklovine te dovesti do potencijalno ireverzibilnog stvaranja ožiljaka i slijepoće. U neutropeničnih bolesnika, zahvaćanje očiju je ponekad udruženo s krvarenjem u mrežnicu. Papulonodularne lezije na koži mogu se također razviti, posebno u neutropeničnih bolesnika, u kojih te promjene ukazuju visoku prevalenciju rasprostranjenog hematogenog rasapa u druge organe. Simptomi druge fokalne infekcije ovise o zahvaćenom organu.

Budući da su Candida sp. nametnici (komenzali), njihova izolacija iz kultura sputuma, usne šupljine, rodnice, mokraće, stolice ili kože nužno ne znači invazivnu i progresivnu infekciju. Karakteristična klinička lezija također mora postojati, patohistološki dokaz prodora u tkivo (npr. kvasnice, pseudohife i/ili hife u uzorcima tkiva) mora biti dokumentiran, a druge etiologije isključene. Pozitivne hemokulture, kulture likvora, perikarda ili perikardne tekućine, te bioptički uzorci tkiva predstavljaju konačan dokaz da je potrebna sistemska terapija. Serološki testovi su nedovoljno specifični i osjetljivi da bi bili od koristi.

Liječenje

Predisponirajuća stanja kao što su neutropenija, imunosupresija, uporaba antibakterijskih antibiotika širokog spektra, hiperalimentacija, te trajne linije treba otkloniti ili kontrolirati ako je moguće. IV amfotericin B se preporučuje za najteže bolesnike, posebno za imunosuprimirane. Kaspofungin je zamjena za amfotericin B u odraslih sa ili bez neutropenije. Flukonazol, 400 do 800 mg PO 1×/dan, se također smatra lijekom 1. linije (osim ako je uzročnik C. krusei ili C. glabrata) za bolesnike koji nisu neutropenični a može biti učinkovit u bolesnika s neutropenijom u istoj dozi.

Kandidijaza jednjaka liječi se flukonazolom, 100 do 200 mg PO ili IV 1×/dan, ili itrakonazolom, 200 mg PO 1×/dan. Bolesnici kojima navedeno ne pomaže (ili s teškom infekcijom) mogu primiti vorikonazol, 4 mg/kg PO ili IV 2×/dan, ili kaspofungin. Vorikonazol je također učinkovit za infekciju krvne struje i druge hematogeno diseminirane infekcije.