Kokcidioidomikoza

Kokcidioidomikoza je plućna ili hematogena bolest koju uzrokuje gljivica Coccidioides immitis a obično se javlja kao akutna benigna asimptomatska respiratorna infekcija ili respiratorna infekcija koja prolazi spontano. Uzročnik ponekad diseminira pa uzrokuje žarišne lezije u drugim tkivima. Simptomi, ako postoje, odgovaraju onima kod infekcije donjeg respiratornog trakta ili slaboj nespecifičnoj diseminiranoj bolesti. Na dijagnozu se posumnja na osnovi kliničkih i epidemioloških karakteristika a potvrđuju je RTG pluća, kulture i serologija. Liječi se, ako je potrebno, obično flukonazolom, itrakonazolom ili amfotericinom B.

Kokcidioidomikoza je endemska u jugozapadnom SAD–u, uključujući Arizonu, središnju nizinsku Kaliforniju, dijelove Novog Meksika, te Teksas zapadno od El Pasa. Područje se širi na sjeverni Meksiko, a žarišta se javljaju u dijelovima Centralne Amerike i Argentine. Infekcije nastaju udisanjem prašine koja sadrži spore. Zbog putovanja i  odgođenog početka kliničkih manifestacija, infekcije ponekad postaju uočljive izvan endemskih područja.

Nakon inhalacije, spore C. immitis se pretvaraju u velike sferule koje prodiru u tkivo. Sferule se povećavaju a zatim pucaju, te svaka oslobađa brojne sitne endospore koje mogu stvoriti nove sferule. Patološke promjene na plućima se očituju kao akutna, subakutna ili kronična granulomatozna reakcija s promjenljivim stupnjem fibroze. Lezije mogu tvoriti šupljine ili lezije poput kovanice.

Ponekad se javlja progresivna bolest, s rasprostranjenim zahvaćanjem pluća i/ili diseminacijom koja dovodi do žarišnih lezija u gotovo svim drugim tkivima, najčešće u koži i potkožnom tkivu, kostima i moždanim ovojnicama. Progresivna bolest je češća u muškaraca a vjerojatnija u zaraženih HIV– om, u onih na imunosupresivnoj terapiji, te u starijoj životnoj dobi i u 2. polovici trudnoće ili postpartalno, te u nekih etničkih skupina (Filipinci, Afroamerikanci, američki Indijanci, Hispanci i Azijati—poredani su od većeg prema sve manjem riziku).

Simptomi i znakovi

Primarna kokcidioidomikoza: Većina bolesnika nema simptoma, ali nespecifični respiratorni simptomi oponašaju influencu ili akutni bronhitis a, rjeđe, akutnu pneumoniju ili pleuralni izljev koji se katkad jave. Simptomi, poredani od češćih prema rjeđima, su vrućica, kašalj, bol u prsištu, zimica, stvaranje sputuma, grlobolja i hemoptize. Fizikalni znakovi mogu izostati ili biti ograničeni na mjestimične hropce sa ili bez područja perkutorne mukline iznad plućnih polja. Neki bolesnici razviju preosjetljivost na lokaliziranu respiratornu infekciju, koja se očituje kao artritis, konjunktivitis, nodozni ili multiformni eritem.

Primarne plućne lezije ponekad ostave nodularne lezije poput kovanice koje se moraju razlikovati od tumora i TBC ili drugih granulomatoznih infekcija. Ponekad se razviju ostatne kavitarne lezije koje s vremenom mogu mijenjati veličinu a obično imaju tanku stijenku. Mali postotak ovih šupljina sponatno se ne zatvori. Hemoptize ili opasnost od rupture u pleuralni prostor mogu katkad zahtijevati kiruršku intervenciju.

Progresivna kokcidioidomikoza: Nespecifični simptomi se razvijaju nekoliko tjedana, mjeseci a katkad i nekoliko godina nakon primarne infekcije, uključujući subfebrilnost, anoreksiju, mršavljenje i slabost. Opsežne promjene u plućima mogu dovesti do progresivne cijanoze, dispneje, te mukopurulentnog ili sukrvavog sputuma. Simptomi ekstrapulmonalnih lezija ovise o sijelu. Dreniranjem sinusa ponekad se spoje dublje lezije s kožom. Ograničene ekstrapulmonalne lezije obično postanu kronične i često se vraćaju, katkad dugo nakon završetka prividno uspješne antimikotične terapije.

Dijagnoza

Eozinofilija može biti važan znak kod bolesnika u endemskim područjima. Dijagnoza se može postaviti kultiviranjem gljivica ili vizualizacijom sferula C. immitis u sputumu, pleuralnoj tekućini, likvoru, eksudatu iz dreniranih lezija ili bioptičkim uzorcima. Intaktne sferule su obično promjera 20 do 80 μm, debele stijenke i ispunjene sitnim (2 do 4 μm) endosporama. Endospore oslobođene u tkiva iz puknutih sferula mogu se pogrešno zamijeniti za nepupajuće kvasnice.

Fiksacija komplementa za IgG antikokcidioidalna antitijela ostaje najkorisniji test. Titar 1:4 u serumu odgovara svježoj ili preboljeloj infekciji, a veći titar ( 1:32) znači povećanu vjerojatnost ekstrapulmonalne diseminacije. Međutim, imunokompromitirani bolesnici mogu imati niži titar. Titar bi trebao pasti za vrijeme uspješne terapije. Pozitivna antitijela u likvoru koja fiksiraju komplement imaju dijagnostičku vrijednost za kokcidioidalni meningitis a važna su jer su kulture likvora rijetko pozitivne.

Kasna preosjetljivost kože na kokcidioidin ili sferulin obično se razvije unutar 10 do 21 dan poslije akutnih infekcija u imunokompetentnih bolesnika ali karakteristično izostaje kod progresivne bolesti. Budući da je ovaj test pozitivan kod većine ljudi u endemskim područjima, prvenstveno ima epidemiološku a ne dijagnostičku vrijednost.

Liječenje

Neliječena diseminirana kokcidioidomikoza je obično fatalna, bez iznimke u slučaju meningitisa. Smrtnost u bolesnika zaraženih HIV–om premašuje 70% unutar 1 mjesec od dijagnoze; nije jasno može li liječenje smanjiti smrtnost.

Terapija primarne kokcidioidomikoze je dvojbena u niskorizičnih bolesnika. Neki stručnjaci daju flukonazol, budući je manje toksičan a male su šanse za hematogeni rasap, posebno u kosti ili mozak. Drugi smatraju da flukonazol može otupiti imunosni odgovor i da je rizik od hematogenog rasapa vrlo malen kod primarne infekcije. Visoki titar fiksacije komplementa ukazuje na širenje procesa i potrebu za liječenjem.

Blagi do umjereni ekstrapulmonalni proces koji ne zahvaća moždane ovojnice trebalo bi liječiti flukonazolom 400 mg PO 1×/dan ili itrakonazolom, 200 mg PO ili IV 2×/dan. Za te  žu bolest, daje se amfotericin B 0.5 do 1.0 mg/ kg IV tijekom 2 do 6 h 1×/dan kroz 4 do 12 tjedana sve dok ukupna doza ne bude 1 do 3 g, ovisno o stupnju infekcije. Oboljeli od AIDS–a s kokcidioidomikozom zahtijevaju terapiju održavanja radi sprječavanja relapsa; flukonazol 200 mg PO 1×/dan ili itrakonazol 200 mg 2×/ dan obično je dostatna doza, a tjedna primjena IV amfotericina B može biti dovoljna bolesnicima koji ne podnose azole. Lipidni pripravci amfotericina B se koriste u bolesnika koji su refraktorni ili ne podnose standardni amfotericin B.

Za meningitis se koristi flukonazol. Optimalna doza nije utvrđena; doze od 800 do 1200 mg/dan mogu biti učinkovitije nego 400 mg/ dan. Ako se koristi amfotericin B, lijek treba injicirati intratekalno, i to ili intraventrikularno preko supkutanog rezervoara ili intracisternalno. Liječenje meningealne kokcidioidomikoze mora se nastaviti mjesecima, vjerojatno doživotno. Kirurško uklanjanje zahvaćene kosti može biti nužno za izliječenje osteomijelitisa.