Kriptokokoza

Kriptokokoza je plućna ili diseminirana infekcija koja nastaje udisanjem zemlje zagađene inkapsuliranim kvasnicama Cryptococcus neoformans. Simptomi su kao kod pneumonije, meningitisa ili zahvaćanja kože, kostiju ili unutarnjih organa. Dijagnoza se postavlja klinički i mikroskopski, a potvrđuje kulturama. Liječi se azolima, amfotericinom B ili flucitozinom.

Rasprostranjena je diljem svijeta. Kriptokokoza je oportunistička infekcija koja upućuje na AIDS, premda bolesnici s Hodgkinovim limfomom, drugim limfomima ili sarkoidozom i oni na dugotrajnoj kortikosteroidnoj terapiji također imaju povećan rizik. Infekcije u imunokompetentnih bolesnika prolaze spontano a imaju subakutan ili kroničan tijek. Progresivna diseminacija javlja se vrlo rijetko u onih koji nisu očigledno imunosuprimirani, učestalije u muškaraca >40 godina.

Simptomi i znakovi

Kriptokokoza u pravilu zahvaća moždane ovojnice ili pluća. Upala moždanih ovojnica u pravilu se iskazuje mikroskopskim multifokalnim intracerebralnim lezijama. Meningealni granulomi i veće fokalne lezije mozga mogu biti očiti. Inflamacija nije opsežna; bolesnik je obično subfebrilan ali može biti afebrilan. Kriptokokni meningitis u oboljelih od AIDS–a može izazvati minimalne ili nikakve simptome a parametri likvora mogu biti normalni izuzev pozitivnog nalaza na mnoge kvasnice. Većina se simptoma kriptokoknog meningitisa pripisuje edemu mozga a obično su nespecifični, uključujući glavobolju, nejasan vid, smetenost, depresiju, agitaciju ili druge promjene ponašanja. Izuzev klijenuti očiju ili lica, žarišni znakovi su rijetki sve do relativno kasnog stadija bolesti. Sljepoća se može razviti zbog edema mozga ili direktnog zahvaćanja optičkog trakta.

Plućna kriptokokoza se obično iskazuje asimptomatskim i primarnim lezijama pluća koje prolaze spontano. U imunokompetentnih ljudi, ove izolirane plućne lezije ponekad zacijele spontano bez diseminacije, čak bez antimikotične terapije. Pneumonija obično uzrokuje kašalj i druge nespecifične respiratorne simptome. Međutim, kriptokokna infekcija pluća u sklopu AIDS–a može se manifestirati teškom, progresivnom pneumonijom s akutnom dispnejom i radiološkim nalazom koji upućuje na infekciju s Pneumocystis.

Diseminacija može nastati kod svake inficirane osobe. Dermatološko širenje je najčešće a očituje se pustularnim, papularnim, nodularnim ili ulceriranim lezijama, koje katkad sliče na akne, molluscum contagiosum ili bazocelularni karcinom. Žarišta diseminacije mogu se također javiti u supkutanim nodulima, završecima dugih kostiju, zglobovima, jetri, slezeni, bubrezima, prostati i drugim tkivima. Ove lezije obično uzrokuju malobrojne ili nikakve simptome. Zahvaćena tkiva u pravilu sadrže cistične tvorbe kvasnica koje imaju želatinozni izgled zbog nakupljenog kriptokoknog kapsularnog polisaharida ali imaju minimalne ili nemaju akutne upalne promjene, posebno u mozgu. Rijetko, pijelonefritis se javlja s renalnom papilarnom nekrozom.

Dijagnoza

Kultura daje konačnu dijagnozu. Uzročnici se najčešće nalaze u likvoru, sputumu i mokraći a hemokulture mogu biti pozitivne u teškim infekcijama, osobito u oboljelih od AIDS–a. Kod diseminirane kriptokokoze s meningitisom, C. neoformans se često izolira iz urinokulture a prostatična žarišta infekcije ponekad perzistiraju unatoč uspješnom odstranjenju uzročnika iz CNS–a. Na dijagnozu jako upućuje identifikacija inkapsuliranih pupajućih kvasnica u razmazima tjelesnih tekućina, sekreta, eksudata ili drugih uzoraka koju je obavio iskusni mikrobiolog. U fiksiranim uzorcima tkiva, inkapsulirane kvasnice mogu se također identificirati i potvrditi kao C. neoformans pozitivnim bojanjem mucikarminom ili po Masson–Fontana.

Povećani proteini u likvoru i mononuklearna pleocitoza su uobičajen nalaz kod kriptokoknog meningitisa, premda katkad prevladava neutrofilija. Glukoza je često niska a inkapsulirane kvasnice koje tvore pupoljke uske baze mogu se vidjeti u razmazima obojanim Indijskim modrilom u većini slučajeva. Lateks test na kriptokokni kapsularni antigen je pozitivan u likvoru i/ili uzorcima krvi u >90% bolesnika s meningitisom i općenito je specifičan, premda se mogu dobiti i lažno pozitivni rezultati, obično s titrom 1:8, posebno kad je reumatoidni faktor pozitivan.

Liječenje

Bolesnici bez AIDS–a: Bolesniku ne mora biti potrebno liječenje lokaliziranog procesa u plućima, koji je potvrđen normalnim parametrima u likvoru, negativnim kulturama likvora i urina, a ništa ne ukazuje na promjene u koži, kostima ili na druge ekstrapulmonalne lezije; neki stručnjaci daju kuru flukonazola da izbjegnu hematogeni rasap, budući lijek ima malu toksičnost.

Kad meningitisa nema, lokalizirane lezije u koži, kostima ili drugim mjestima zahtijevaju sistemsku antimikotičnu terapiju, u pravilu flukonazol 400 mg PO 1×/dan kroz 3 do 6 mjeseci. Za teže bolesti se daje amfotericin B 0.5 do 1.0 mg/kg 1×/dan kroz 6 do 10 tjedana.

Za meningitis, standardni režim je amfotericin B 0.7 do 1.0 mg/kg IV 1×/dan plus flucitozin 25 mg/kg PO svakih 6 h kroz 6 do 10 tjedana; alternativa je da se ovaj režim može davati 2 tjedna a onda nastaviti s flukonazolom 400 mg PO 1×/ dan kroz 10 tjedana. Nakon ovih režima, daje se flukonazol 200 mg 1×/dan kroz 10 mjeseci. Ne postoji univerzalna suglasnost što se tiče potrebe za dodavanjem flucitozina.

Titar antigena bi trebao stalno padati za vrijeme uspješne terapije. Općenito, kulture bi trebale postati i ostati negativne za najmanje 2 tjedna prije završetka terapije.

Oboljeli od AIDS–a: Sve bolesnike treba liječiti. U slučaju izolirane bolesti pluća ili urotrakta, daje se flukonazol 400 mg PO 1×/dan. Za težu bolest, daje se flukonazol 400 mg PO 1×/dan plus flucitozin 25 do 37.5 mg/kg 4×/ dan kroz 10 tjedana. Za meningitis, standardni režim je amfotericin B 0.7 do 1.0 mg/kg IV 1×/ dan plus flucitozin 25 mg PO svakih 6 h kroz 6 do 10 tjedana; alternativno, ovaj se režim može davati 2 tjedna a zatim flukonazol 400 mg PO 1×/dan, ukupno 10 tjedana.

Gotovo svi oboljeli od AIDS–a trebaju terapiju održavanja doživotno. Flukonazol 200 mg PO 1×/dan ima prednost, ali je prihvatljiv i itrakonazol u istoj dozi. Isto tako, mogu se davati tjedne doze IV amfotericina B.