Kolera

Kolera je akutna infekcija tankog crijeva a uzročnik je Vibrio cholerae, koji izlučuje toksin izazivajući obilni vodenasti proljev koji dovodi do dehidracije, oligurije i kolapsa. Infekcija se u pravilu širi preko zagađene vode ili morskih plodova. Dijagnoza se postavlja na osnovi kulture ili serologije. Liječi se odlučnom rehidracijom i nadomještanjem elektrolita uz doksiciklin.

Epidemiologija i patofiziologija

Uzročnik, V. cholerae, serotipova 01 i 0139, je kratki, zakrivljeni, pokretni aerobni bacil koji uzrokuje hipersekreciju izotonične otopine elektrolita iz sluznice tankog crijeva. I El Tor i klasični tipovi kolere mogu uzrokovati tešku bolest. Međutim, El Tor tip puno češće uzrokuje blagu ili asimptomatsku infekciju.

Kolera se širi uzimanjem vode, morskih plodova i druge hrane zagađene fecesom osoba koje imaju asimptomatsku ili simptomatsku infekciju. Kolera je endemska u dijelovima Azije, Bliskog istoka, Afrike, južne i središnje Amerike i Golfskog zaljeva u SAD–u. Lokalizirane epidemije su bile prouzročene unosom bolesti u Europu, Japan i Australiju. U endemskim područjima, do izbijanja obično dolazi tijekom toplih mjeseci. Incidencija je najveća u djece. U novozahvaćenim područjima, do epidemija može doći u bilo koje doba godine a osobe svih dobnih skupina su jednako podložne. Nekolerski vibrioni uzrokuju blaži oblik gastroenteritisa (vidi str. 1460).

Podložnost infekciji je različita, a veća je u osoba s krvnom grupom O. Budući da je vibrio osjetljiv na želučanu kiselinu, predisponirajući faktori su hipoklorhidrija i aklorhidrija. Osobe koje žive u endemskim područjima postupno steku prirodnu imunost.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Inkubacija traje od 1–3 dana. Kolera može biti subklinički, blagi, nekomplicirani napad proljeva ili burna, potencijalno smrtonosna bolest. Početni simptomi su obično nagli, bezbolni, vodenasti proljev i povraćanje. Znakovite mučnine tipično nema. Izlučivanje stolice u odrasle osobe može premašivati 1 L/h, ali je obično puno manje. Zbog toga nastaje teški gubitak vode i elektrolita koji izaziva jaku žeđ, oliguriju, mišićne grčeve, slabost i gubitak tkivnog turgora s upalim očima i naboranom kožom na prstima. Dolazi do hipovolemije, hemokoncentracije, oligurije i anurije kao i teške metaboličke acidoze s gubitkom K+ (ali normalnom koncentracijom Na+ u serumu). Ako se ne liječi, može doći do cirkulatornog kolapsa s cijanozom i stuporom. Dugotrajna hipovolemija može uzrokovati nekrozu bubrežnih tubula.

Dijagnoza se potvrđuje uzgojem kulture iz stolice i naknadnom serotipizacijom. Kolera se može razlučiti od klinički sličnih bolesti uzrokovanih sojevima Escherichije coli koji stvaraju enterotoksin, te ponekad, Salmonellom i Shigellom. Treba mjeriti elektrolite, ureju i kreatinin u serumu.

Liječenje

Najvažnije je nadomještanje izgubljene tekućine. Blagi se slučajevi mogu liječiti uobičajenim pripravcima za peroralno nadomještanje (vidi str. 2293). Brzo ispravljanje teške hipovolemije znači spašavanje života. Važno je i sprječavanje ili ispravljanje metaboličke acidoze i hipokalijemije. Kod hipovolemičnih i jako dehidriranih bolesnika treba poduzeti IV nadoknadu izotoničnim tekućinama (podrobnosti o nadoknadi tekućine vidi na str. 564 i 2289). Voda se također može slobodno piti. Kako bi se ispravilo gubitak K+, IV otopini se može dodati KCl 10–15 mEq/L ili se KHCO3 1 ml/kg PO na 100–g/L otopinu može davati 4×/dan. Nadoknada K+ je osobito važna u djece, koja loše podnose hipokalijemiju.

Kad se intravaskularni volumen tekućine nadoknadi, količina za nadoknađivanje daljnjih gubitaka bi trebala biti jednaka izmjerenom obujmu trajnog gubitka koji bi trebao biti jednak izmjerenom volumenu stolice. Dostatnost hidracije se potvrđuje čestim kliničkim provjerama (mjerenjem frekvencije i jačine pulsa, turgora kože i diureze). Kao zamjena za vodu i elektrolite se ne smiju primjenjivati plazma, plazma ekspanderi i vazopresorne tvari.

Peroralna primjena otopine glukoze i elektrolita je učinkovita pri zamjeni tekućine izgubljene stolicom a može se započeti nakon početne IV rehidracije, a u područjima epidemija gdje je opskrba tekućinama za parenteralnu primjenu ograničena može biti i jedini način rehidracije. Bolesnici s blagom ili umjerenom dehidracijom koji su u stanju piti, mogu biti rehidrirani isključivo otopinom za peroralnu primjenu (~75 ml/kg kroz 4 h). Oni s težom dehidracijom imaju veće potrebe pa može biti potrebna nazogastrična sonda. Tekućina za peroralnu primjenu koju preporučuje SZO sadrži 20 g glukoze, 3,5 g NaCl, 2,9 g trinatrijeva citrata i dihidrat (ili 2.5 g NaHCO3), te 1,5 g KCl po litri pitke vode. Njezina se primjena može nastaviti prema potrebi i dinamikom za koju se procijeni da je potrebna i nakon rehidracije u količinama koje su barem jednake trajnom gubitku stolicom i povraćanjem. Kruta se hrana smije uzimati tek nakon što povraćanje prestane a apetit se vrati.

Rano liječenje učinkovitim peroralnim antibioticima iskorjenjuje vibrije, smanjujući volumen stolice za 50% i zaustavlja proljev za 48 h. Izbor antibiotika se treba zasnivati na antibiogramu V. cholerae izoliranog iz stanovništva u zajednici. Lijekovi koji su učinkoviti kod osjetljivih sojeva su doksiciklin (u odraslih, jednokratno 300 mg PO); furazolidon (odrasli, 100 mg PO 4×/dan tijekom 72 h; djeca, 1,5 mg/kg 4×/dan tijekom 72 h); trimetoprim–sulfametoksazol (TMP–SMX; odrasli, jedna tableta dvostruke jačine 2×/dan; djeca 5 mg/kg 2×/dan [TMP] tijekom 72 h).

Većina bolesnika više nema u tijelu V. cholerae 2 tj. nakon prestanka proljeva, no neki od njih postaju kronični nosioci uzročnika u bilijarnom sustavu.

Prevencija

Za nadzor nad kolerom ljudski se izmet mora odlagati na odgovarajući način a vodu za opskrbu se mora pročistiti. Voda za piće se mora prokuhati ili klorirati a povrće i riba se moraju potpuno skuhati.

Umrtvljeno oralno cjepivo čitave B–stanične podjedinice uzročnika (koje nije dostupno u SAD–u) pruža 85%–tnu zaštitu protiv 01 serotipa 4–6 mj. U odraslih, zaštita traje do 3 god., no u djece nestaje brže i veća je protiv klasičnog nego protiv EL Tor tipa uzročnika. Između skupina 01 i 0139 nema križane rekativnosti. U budućnosti je cilj proizvodnja cjepiva koja su učinkovita protiv obje skupine. Parenteralno cjepivo protiv kolere pruža tek kratkotrajnu, djelomičnu zaštitu te se ne preporučuje. Pravovremena profilaksa s doksiciklinom 100 mg PO svakih 12 h u odraslih (TMP–SMX se može rabiti za profilaksu u djece <9 god.) može smanjiti sekundarne slučajeve među članovima kućanstva bolesnika od kolere, no masovna profilaksa se ne primjenjuje a neki sojevi i nisu osjetljivi.