Kuga i druge infekcije yersinijom

Kugu uzrokuje Yersinia pestis. Simptom je ili teška pneumonija ili opsežna limfadenopatija s visokom vrućicom, koja često napreduje do septikemije. Dijagnoza se postavlja epidemiološki i klinički, a potvrđuje uzgojem u kulturi i serološkim pretragama. Liječi se fluorokinolonom ili doksiciklinom.

Yersinia (prije Pasteurella) pestis je kratki bacil koji često pokazuje bipolarno bojenje (osobito bojenjem po Giemsi) te može nalikovati na sigurnosnu iglu.

Kuga se nalazi ponajprije u divljih glodavaca (npr. štakora, miševa, vjeverica, prerijskih pasa) te se s glodavaca na ljude prenosi ugrizom buhe. Prijenos s čovjeka na čovjeka se zbiva kapljičnim putem, od bolesnika s plućnom infekcijom (primarna plućna kuga), koja je jako zarazna. U endemskim područjima SAD–a, nekolicinu su slučajeva možda uzrokovali kućni ljubimci, osobito mačke. Prijenos s mačke na čovjeka može nastati ugrizom, ili, ako mačka ima plućnu kugu, kapljičnim putem.

U prošlosti je dolazilo do masovnih epidemija u ljudi (npr. crna smrt u Srednjem Vijeku). U novije vrijeme, kuga se javljala sporadično ili u ograničenim epidemijama. U SAD–u se >90% slučajeva kuge u ljudi pojavljuje na jugoistoku, osobito u Novom Meksiku, Arizoni, Kaliforniji i Koloradu. Yersinia se smatra mogućim oružjem bioterorizma.

Simptomi i znakovi

Kod najčešćeg oblika, bubonske kuge, inkubacija obično traje 2–5 dana, no može trajati i nekoliko sati do 12 dana. Početak vrućice je nagao, s vrijednostima od 39,5–41 °C, često praćen tresavicom. Puls može biti brz i filiforman a može doći i do hipotenzije. S vrućicom, ili nešto prije nje dolazi do povećanja limfnih čvorova (buboni). Najčešće su zahvaćeni femoralni ili ingvinalni limfni čvorovi, a nakon njih aksilarni, vratni ili je zahvaćanje višestruko. Tipično su čvorovi iznimno bolni i tvrdi, okruženi izraženim edemom. U 2. tj. bolesti mogu supurirati. Nadležeća koža je glatka i crvena, ali često nije topla. Na mjestu ugriza se ponekad pojavljuje primarna kožna promjena, koja može biti u obliku male vezikule sa slabo izraženim lokalnim limfangitisom, do eshara. Bolesnik može biti nemiran, delirantan, smeten i nekoordiniran. Jetra i slezena mogu biti povećane.

Primarna plućna kuga ima inkubaciju od 2– do 3–dana, nakon čega se naglo javlja visoka vrućica, tresavica, tahikardija i, često jaka glavobolja. Kašalj u početku nije izražen i razvija se u roku od 24 h. Isprva je sputum sluzav, a brzo počinje sadržavati kapljice krvi a zatim postaje jednolično ružičast ili svijetlo crven (nalik na malinovac) i pjenušav. Postoje tahipneja i dispneja ali ne i znakovi podražaja pleure. Znakovi konsolidacije su rijetki, a hropci se ne moraju čuti.

Septikemična kuga se obično razvija uz bubonski oblik, kao akutna, galopirajuća bolest. U 40% bolesnika se pojavljuje bol u abdomenu, vjerojatno uslijed povećanja mezenteričnih limfnih čvorova. Rjeđi oblici su faringealna i meningitična kuga.

Pestis minor, dobroćudniji oblik bubonske kuge se obično pojavljuje samo u endemskim područjima. Limfadenitis, vrućica, glavobolja i prostracija se povlače za 7 dana.

Smrtnost od neliječene bubonske kuge iznosi ~60%, a većina smrtnih slučajeva nastaje zbog sepse, za 3–5 dana. Većina neliječenih bolesnika s plućnom kugom umire 48 h nakon nastanka simptoma. Septikemična kuga može uzrokovati smrt prije nego što prevladaju simptomi bubonskog ili plućnog oblika.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovi bojenja i uzgoja uzročnika u kulturi, tipično iz aspirata bubona (kirurška drenaža može uzrokovati rasap uzročnika); također se uzimaju i uzorci krvi i sputuma. Druge pretrage obuhvaćaju imunofluorescentno bojenje i serologiju; dijagnostički je titar >1:16 ili 4–struki porast titra između akutnog i rekonvalescentnog razdoblja. Ako je dostupna, i PCR pretraga je također dijagnostička. Prethodno cijepljenje ne isključuje zarazu kugom; klinički očita bolest se može pojaviti i u cijepljenih osoba.

Bolesnicima s plućnim simptomima i znakovima treba učiniti rendgensku sliku prsnog koša, koja kod plućne kuge pokazuje brzo napredujuću pneumoniju. Broj L je obično 10.000–20.000/μl, uz brojne nezrele neutrofile.

Liječenje

Odmah poduzeto liječenje smanjuje smrtnost na <5%. Kod septikemične ili plućne kuge, liječenje treba započeti unutar 24 h, streptomicinom 7,5 mg/kg IM svakih 6 h, 7– 10 dana. Mnogi liječnici primjenjuju veće početne doze, sve do 0,5 g IM svaka 3 h tijekom 48 h. Druga je mogućnost doksaciklin 100 mg IV ili PO svakih 12 h. Gentamicin je vjerojatno također učinkovit. Kod meningitisa uzrokovanog kugom, treba primijeniti kloramfenikol u početnoj dozi od 25 mg/kg IV, a zatim 12,5 mg/kg IV ili PO svakih 6 h.

Kod izolacije bolesnika s bubonskom kugom dovoljni su uobičajeni izolacijski postupci. Kod onih s primarnom ili sekundarnom plućnom kugom, potrebna je stroga dišna izolacija. Sve osobe koje su bile u dodiru s bolesnikom od plućne kuge, treba nadzirati. Temperaturu treba mjeriti svaka 4 h tijekom 6 dana. Ako to nije moguće, može se primijeniti tetraciklin 1 g 1×/dan PO 6 dana, no to može dovesti do razvoja otpornih sojeva.

Glodavce treba nadzirati a u svrhu smanjenja ugriza buha treba rabiti repelente. Putnici trebaju, tijekom razdoblja izlaganja u obzir uzeti profilaksu doksiciklinom (100 mg PO 2×/dan).