Pertusis

Pertusis je jako zarazna bolest koja pogađa uglavnom djecu i tinejdžere a uzročnik je Bordetella pertussis. U početku su simptomi slični nespecifičnoj infekciji gornjeg dišnog sustava, nakon čega dolazi do paroksizmalnog ili spazmodičnog kašlja koji obično završava dugotrajnim, hripavim, kreštavim udahom (nalik na njakanje magarca). Dijagnoza se postavlja uzgojem uzročnika u kulturi nazofaringealnih briseva, pomoću PCR i serološkim pretragama. Liječi se makrolidnim antibioticima.

Etiologija i patofiziologija

Pertusis je endemski diljem svijeta. U SAD–u se javlja svakih 3–4 god. Na bilo kojem mjestu gdje ne postoji razvijena otpornost, do epidemije dolazi svake 2–4 god. Pojavljuje se u svim dobnim skupinama, no u 71% u djece <5 god., a 38% slučajeva, u koje spadaju i skoro svi smrtni slučajevi se pojavilo u dojenčadi u dobi <6 mj. Također je opasan i u starijih osoba. Smrtnost u djece <1 god. iznosi oko 1–2%, a najveća je u 1. mj. života. Većina smrtnih slučajeva je uzrokovana bronhopneumonijom i moždanim komplikacijama. Jedan napad bolesti ne pruža doživotnu otpornost, no kasnije je bolest obično blaga i često prolazi neprepoznata.

Prijenos aerosolima B. pertussis (malog, nepokretnog, gram–negativnog kokobacila) od zaraženih osoba, osobito u kataralnom i ranom paroksizmalnom stadiju uzrokuje bolest u 90– 100% osoba koje su s njima bile u dodiru. Prijenos dodirom sa zaraženim predmetima je rijedak. Bolesnici obično nisu više zarazni nakon 3. tj. paroksizmalnog stadija.

Najčešće su komplikacije sa strane dišnog sustava, uključujući i asfiksiju u djece. Često se razvija i upala srednjeg uha. Bronhopneumonija (također česta i u starijih osoba) može biti smrtonosna u svakoj životnoj dobi. U dojenčadi su česte konvulzije, koje su u starije djece rijetke. Uslijed jakog napinjanja može doći do krvarenja u mozak, oči, kožu i sluznice, kao i do posljedične anoksije. Krvarenje u mozak, edem mozga i toksični encefalitis mogu dovesti do spastične paralize, umne zaostalosti i drugih neuroloških poremećaja. Ponekad može doći do umbilikalne hernije i prolapsa rektuma.

Parapertusis, koji uzrokuje Bordetella parapertussis, može klinički izgledati jednako kao pertusis, ali je obično blaži i rjeđe je smrtonosan.

Simptomi i znakovi

Inkubacija traje prosječno 7–14 dana (najviše 3 tj.). B. pertussis napada dišnu sluznicu, pojačavajući izlučivanje sluzi, koja je u početku tekuća a kasnije postaje gusta i žilava. Nekomplicirana bolest traje 6–10 tj. a ima 3 stadija: kataralni, paroksizmalni i stadij rekonvalescencije.

Kataralni stadij započinje u pravilu kihanjem, suzenjem ili drugim znakovima korize, anoreksijom, ravnodušnošću i neugodnim suhim noćnim kašljem koji se postupno širi i na razdoblje dana. Vrućica je rijetka.

Nakon 10–14 dana, započinje paroksizmalni stadij, s pojačanjem kašlja i njegove učestalosti. Tijekom jednog udaha nastaju ponavljani napadi od 5 brzih, uzastopnih iskašljaja, nakon čega uslijedi hripanje—ubrzani i duboki udah. Tijekom napada ili nakon njega može se iskašljati obilna gusta sluz ili se na nosnicama mogu pojaviti mjehurići. Karakteristično dolazi do povraćanja. U dojenčadi, napadi gušenja (s cijanozom ili bez nje) mogu biti češća pojava od hripanja.

Simptomi se smiruju s početkom stadija rekonvalescencije, obično 4 tj. nakon početka bolesti. Bolest u prosjeku traje ~7 tj. (raspon od 3 tj. do 3 mj.). Paroksizmalni kašalj se može vraćati mjesecima, obično uzrokovan nadražajem još uvijek osjetljive dišne sluznice infekcijom gornjeg dišnog sustava.

Dijagnoza

Kataralni stadij je često teško razlikovati od bronhitisa ili gripe. U obzir dolaze adenovirusne infekcije i TBC.

U kataralnom i ranom paroksizmalnom stadiju je uzgoj u kulturi uzoraka iz nazofarinksa pozitivan na B. pertussis u 80–90% slučajeva. Budući da su za uzgoj potrebne posebne podloge i produljena inkubacija, u slučaju sumnje na pertusis, laboratorij treba obavijestiti. Pretragama razmaza nazofarinksa pomoću specifičnih fluorescentnih protutijela pertusis se točno dijagnosticira, no osjetljivost pretrage je manja od uzgoja u kulturi. Također se može učiniti PCR. Broj L je obično između 15.000 i 20.000/μl ali može biti normalan ili čak do 60.000/μl, uz obično 60–80% malih limfocita.

Parapertusis se razlikuje na osnovi kulture ili metodom fluorescentnih protutijela.

Liječenje

Za teško bolesnu djecu preporučuje se hospitalizacija s dišnom izolacijom. Izolacija se nastavlja sve dok od početka primjene antibiotika ne protekne 5 dana.

U dojenčadi, život može spasiti aspiracija kojom se odstranjuje višak sluzi iz grla. Ponekad je potrebna traheostoma ili nazotrahealna intubacija uz primjenu O2. Simptome mogu ublažiti teofilin, salbutamol i kortikosteroidi. Ekspektoransi, antitusici i blagi sedativi nemaju veliki učinak. Budući da svako uznemirivanje može dovesti do teškog napada kašlja s anoksijom, teško bolesnu djecu treba držati u zatamnjenoj, tihoj prostoriji, te ih treba što manje uznemirivati. Bolesnike liječene kod kuće mora se izdvojiti, osobito od osjetljive dojenčadi, najmanje 4 tj. od početka bolesti, sve dok se simptomi ne smire.

Antibiotici primijenjeni u kataralnom stadiju mogu dovesti do poboljšanja. Nakon razvoja paroksizama, antibiotici obično nemaju kliničkog učinka, ali se primjena preporučuje kako bi se ograničilo širenje. Prednost ima eritromicin 10–12,5 mg/kg PO svakih 6 h (najviše 2 g/dan) tijekom 14 dana ili azitromicin 10–12 mg/kg PO 1×/dan, 5 dana. Antibiotike također treba primijeniti kod bakterijskih komplikacija, npr. bronhopneumonije i upale srednjeg uha.

Prevencija

Aktivna imunizacija spada u uobičajena cijepljenja dječje dobi. Daje se 5 doza cjepiva (obično u kombinaciji s cjepivom protiv difterije i tetanusa [DTPER ili DTaPER]) u dobi od 2, 4 i 6 mj.; pojačana (buster) doza se daje s 15–18 mj. te 4–6 god. Značajni neželjeni učinci pertusis sastavnice cjepiva su encefalopatija u roku od 7 dana, konvulzije s vrućicom ili bez nje unutar 3 dana, trajno, jako, neutješno vrištanje ili plakanje koje traje 3 h; kolaps ili šok za 48 h, vrućica 40.5 °C u roku od 48 h; te neposredna teška ili anafilaktička reakcija. Ove reakcije predstavljaju kontraindikaciju za daljnju primjenu cjepiva protiv pertusisa; kombinirana cjepiva protiv difterije i tetanusa postoje i bez antipertusis sastavnice. Bolje se podnosi acelularno cjepivo (DTaP).

Otpornost nakon prirodno dobivene infekcije traje ~20 god. Pasivna je imunizacija nepouzdana i ne preporučuje se.

Djecu koja su bila u bliskom dodiru s bolesnikom, a mlađa su od 7 god., a koja su dobila <4 doze cjepiva, treba cijepiti. Osobe bilo koje životne dobi koje su bile u bliskom dodiru, bez obzira na to jesu li cijepljene ili ne, treba podvrgnuti 10–dnevnoj terapiji eritromicinom 500 mg PO 4×/dan ili 10–12,5 mg/kg PO 4×/dan.