Tifus

Tifus je sistemska bolest koju uzrokuje Salmonella typhi. Simptomi su visoka vrućica, prostracija, bol u abdomenu i crvenkasti osip po koži. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike a potvrđuje uzgojem u kulturi. Liječi se ceftriaksonom ili ciprofloksacinom.

Etiologija i patofiziologija

Godišnje se u SAD–u prijavljuje ~400–500 slučajeva tifusa. Bacili se izlučuju stolicom asimptomatskih nosilaca ili stolicom ili mokraćom osoba s aktivnom bolešću. Neodgovarajuća higijena nakon defekacije može proširiti S. typhi na hranu i vodu unutar zajednice. U endemskim područjima, gdje su sanitarne mjere obično neodgovarajuće, S. typhi se češće prenosi vodom nego hranom. U razvijenim zemljama do prijenosa dolazi uglavnom hranom koju su tijekom pripreme zagadili zdravi nosioci. Muhe mogu proširiti bolest s izmeta na hranu. Poneki slučaj prijenosa neposrednim dodirom (fekalno–oralno) se može dogoditi u djece prilikom igre i odraslih tijekom spolnih odnosa. Rijetko se dogodilo da se bolničko osoblje koje nije poduzelo odgovarajuće mjere predostrožnosti, zarazilo prilikom mijenjanja zagađene posteljine.

Uzročnik ulazi u tijelo putem probavnog sustava te putem limfnih žila dospijeva u krvotok. U teškim slučajevima može doći do ulceracija, krvarenja i perforacije crijeva.

Oko 3% neliječenih bolesnika, o kojima se govori kao o kroničnim nosiocima, ima uzročnika u žučnom mjehuru, odakle se on izlučuje stolicom tijekom >1 god. U anamnezi nekih nosilaca nema podataka o kliničkoj bolesti. Većina od procijenjenih 2000 nosilaca u SAD–u su starije žene s kroničnom žučnom bolešću. Opstruktivna uropatija povezana sa shistosomozom može u nekih bolesnika s tifusom stvoriti sklonost ka mokraćnom nosilaštvu. Epidemiološki podaci ukazuju na to kako nosioci tifusa imaju veću sklonost razvoju hepatobilijarnog karcinoma od ostalog stanovništva.

Simptomi i znakovi

Trajanje inkubacije (obično 8–14 dana) je obrnuto razmjerno broju unišlih uzročnika. Početak je obično postupan, s vrućicom, glavoboljom, artralgijom, faringitisom, opstipacijom, anoreksijom te abdominalnim bolovima. Rjeđi su simptomi disurija, neproduktivni kašalj i epistaksa.

U neliječenim slučajevima, temperatura se u skokovima diže kroz 2–3 dana, ostaje povišena (obično 39,4–40 °C) daljnjih 10–14 dana, počinje postupno opadati na kraju 3. tj. te doseže normalne vrijednosti u 4. tj. Dugotrajna vrućica je često praćena relativnom bradikardijom i prostracijom. U teškim slučajevima pojavljuju se simptomi CNS–a, npr. delirij, stupor ili koma. U ~10% bolesnika se tijekom 2. tj. na koži prsa i abdomena pojavljuju neupadljive ružičaste, blijedeće promjene u nakupinama, te se povlače za 2–5 dana. Česte su splenomegalija, leukopenija, anemija, poremećaji jetrene funkcije, proteinurija i blaga potrošna koagulopatija. Mogući su akutni kolecistitis i hepatitis.

U kasnom stadiju bolesti, kad su crijevne promjene najizraženije, dolazi do jakog proljeva, a stolica može sadržavati krv (u 20% skrivenu, u 10% vidljivu). U ~2% bolesnika, u 3. tj. dolazi do jakog krvarenja, sa smrtnošću od ~25%. Akutni abdomen i leukocitoza u 3. tj. mogu ukazivati na perforaciju crijeva, do koje obično dolazi u distalnom dijelu ileuma, a koja se zbiva u 1–2% bolesnika. U 2. ili 3. tj. se uslijed sekundarne pneumokokne infekcije može razviti pneumonija, premda i S. typhi također može uzrokovati plućne infiltrate. Bakterijemija ponekad dovodi do žarišnih infekcija poput osteomijelitisa, endokarditisa, meningitisa, apscesa mekih tkiva, glomerulitisa ili zahvaćanja mokraćno spolnog sustava. Atipične kliničke slike, poput pneumonitisa, samo vrućice ili simptoma koji odgovaraju mokraćnoj infekciji mogu odgoditi postavljanje dijagnoze. Oporavak može trajati mjesecima.

U 8–10% neliječenih bolesnika se simptomi i znakovi slični prvotnom kliničkom sindromu vraćaju ~2 tj. nakon povlačenja bolesti. Iz nejasnih razloga, liječenje antibioticima tijekom početne bolesti povećava učestalost febrilnog recidiva na 15–20%. Ako se liječenje antibioticima ponovno poduzme u vrijeme recidiva, vrućica se naglo povlači, za razliku od polaganog povlačenja do kojeg dolazi tijekom prvotne bolesti. Ponekad dolazi i do 2. recidiva.

Dijagnoza

Druge infekcije sa sličnom kliničkom slikom obuhvaćaju ostale infekcije Salmonellom, glavne rikecioze, leptospirozu, diseminiranu TBC, malariju, brucelozu, tularemiju, infektivni hepatitis, psitakozu, infekcije s Yersinijom enterocoliticom i limfom. U ranom stadiju bolesti tifus može nalikovati na gripu, virusne infekcije gornjih dišnih putova ili infekcije urotrakta.

Potrebno je učiniti uzgoj uzročnika u kulturi iz krvi, stolice i mokraće. Hemokulture su obično pozitivne samo u prva 2 tj. bolesti, no koprokulture su obično pozitivne 3. do 5. tj. Ako su ove kulture negativne a postoji jaka sumnja na tifus, uzgoj iz bioptata koštane srži može otkriti uzročnika.

Bacili tifusa sadrže antigene (O i H) koji potiču domaćina na stvaranje odgovarajućih protutijela. Četverostruki porast titrova protutijela na O i H antitjela u dva uzorka uzeta u razmaku od 2 tj. ukazuje na infekciju S. typhi. Međutim, ova je pretraga tek umjereno (70%) osjetljiva i nije specifična; mnogi sojevi ne–tifusne Salmonelle pokazuju križanu reaktivnost, a ciroza jetre dovodi do lažno pozitivnih rezultata.

Prognoza i liječenje

Bez primjene antibiotika smrtnost iznosi ~12%. Većinom umiru pothranjene osobe, dojenčad i stariji. Na teški oblik bolesti i lošu prognozu ukazuju stupor, koma ili šok. Komplikacije se razvijaju uglavnom u neliječenih bolesnika ili kad je liječenje kasno započeto.

Prednost imaju ceftriakson 1 g/kg IM ili IV 2×/dan (25–37,5 mg/kg djeci) 7–10 dana te razni fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin 500 mg PO 2×/dan tijekom 10–14 dana, levofloksacin 500 mg PO ili IV 1×/dan tijekom 14 dana, gatifloksacin 400 mg PO ili IV 1×/dan tijekom 14 dana, moksifloksacin 400 mg PO ili IV 1×/ dan, 14 dana). U širokoj upotrebi je još uvijek kloramfenikol (500 mg PO ili IV svakih 6 h), no otpornost je sve raširenija. Djeci se mogu dati fluorokinoloni. Druge mogućnosti liječenja, ovisno o antibiogramu uključuju amoksicilin 25 mg/kg PO 4×/dan, TMP–SMX 320/1600 2×/dan ili 10 mg/kg 2×/dan (TMP sastavnice) i azitromicin 1 g PO prvog dana a zatim 500 mg 1×/dan, 6 dana.

Za liječenje jake toksičnosti, antibioticima se mogu dodati kortikosteroidi. Obično dolazi do jenjavanja bolesti i kliničkog poboljšanja. Obično je dovoljan prednizon 20–40 mg 1×/ dan PO (ili ekvivalent) prva 3 dana liječenja. Veće se doze kortikosteroida (deksametazon 3 mg/kg IV na početku, a kasnije 1 mg/kg svakih 6 h, ukupno 48 h) daju bolesnicima s delirijem, komom ili šokom.

Prehranu treba održavati čestim obrocima. Tijekom vrućice bolesnici u pravilu miruju u krevetu. Salicilate, koji mogu izazvati hipotermiju i hipotenziju, kao i laksative i klizme treba izbjegavati. Proljev se može ublažiti laganom tekućom prehranom; privremeno može biti potrebna parenteralna prehrana. Može biti potrebno i liječenje tekućinom i elektrolitima, kao i transfuzija krvi.

Kod perforacije crijeva i popratnog peritonitisa potreban je kirurški zahvat, kao i zaštita antibioticima šireg anti gram–negativnog spektra kao i onima koji djeluju protiv Bacteroides fragilisa.

Recidivi se liječe kao i prvotna bolest, premda je rijetko potrebno liječenje antibioticima >5 dana.

Bolesnike treba prijaviti lokalnoj javnozdravstvenoj službi te im se mora zabraniti rukovanje hranom sve dok se ne dokaže da više nemaju uzročnika. U osoba koje ne postaju nosioci, bacili tifusa se mogu izolirati i 3–6 mj. nakon akutne bolesti. Kako bi se isključilo nosilaštvo, nakon toga 3 kulture u razmaku od po tjedan dana moraju biti negativne.

Nosioci s normalnim bilijarnim sustavom moraju primiti antibiotike. Stopa izlječenja amoksicilinom u dozi od 2 g PO 3×/dan tijekom 4 tj. iznosi 60%. U nekih nosilaca s bolešću žučnog mjehura, izlječenje se postiglo TMP–SMX i rifampicinom. U drugim slučajevima je učinkovita kolecistektomija uz primjenu antibiotika 1–2 dana prije, i 2–3 dana nakon operacije.

Prevencija

Pitka voda se mora pročistiti, kanalizacija pravilno izvesti, mlijeko pasterizirati, kronični nosioci ne smiju rukovati hranom te se trebaju poduzeti mjere odgovarajuće izolacije bolesnika. Posebnu pozornost treba obratiti probavnim predostrožnostima. Putnici u endemska područja trebaju izbjegavati konzumaciju sirovog lisnatog povrća, druge hrane pohranjene ili poslužene na sobnoj temperaturi te nepročišćene vode. Ukoliko nije poznato kakva je voda, prije uzimanja ju treba prokuhati ili klorirati.

Postoji živo oslabljeno peroralno cjepivo protiv tifusa (soj Ty21a) s učinkovitošću od ~70%. Primjenjuje se svakog drugog dana do ukupno 4 doze. Budući da cjepivo sadrži žive S. typhi, kontraindicirano je u imunosuprimiranih osoba. U SAD–u se Ty21a cjepivo ne primjenjuje u djece <6 god. Druga je mogućnost jednokratna doza IM Vi cjepiva, čija je učinkovitost 64–72%, a podnošljivost dobra.