Tularemija

(Zečja groznica, groznica jelenje muhe) Tularemija je febrilna bolest koju uzrokuje Francisella tularensis a slična je tifusu. Simptomi su primarni lokalizirani ulkus, regionalna limfadenopatija, teški sistemski simptomi i ponekad, atipična pneumonija. Dijagnoza se postavlja ponajprije na osnovi epidemioloških podataka i kliničke slike. Liječi se streptomicinom, gentamicinom, kloramfenikolom ili doksiciklinom.

TABLICA 173–2

TIPOVI TULAREMIJE*

TIP

% SLUČAJEVA

NAPOMENA

Ulceroglandularni

87

Primarna promjena na rukama ili prstima

Crijevni

8

Sistemska bolest s bolovima u abdomenu i vrućicom

Okuloglandularni

3

Upala ipsilateralnih limfnih čvorova, vjerojatno uzrokovana inokulacijom u oko zaraženim prstom ili rukom

Glandularni

2

Regionalni limfadenitis, bez primarne promjene, često cervikalna limfadenopatija koja ukazuje na unos bakterija na usta

*Tularemijska pneumonija može biti primarna ili se može pojaviti u okviru ulceroglandularnog tipa infekcije.

Epidemiologija i patofiziologija

Četiri tipa tularemije su navedena u TBL. 173–2. Uzročnik, F. tularensis, je mali, polimorfni, nepokretni, nesporogeni aerobni bacil koji ulazi u tijelo preko hrane, inokulacijom, inhalacijom ili kontaminacijom. Može prodrijeti kroz naizgled neoštećenu kožu, dok zapravo ulazi kroz mikroskopske promjene. Za ljude virulentniji serotip, tip A se nalazi u zečeva i glodavaca. Tip B obično izaziva blagu ulceroglandularnu infekciju a nalazi se u vodi i vodenim životinjama. Među životinjama se prenosi artropodima koji se hrane krvlju i kanibalizmom.

Najčešće su zaraženi lovci, mesari, farmeri i krznari. U zimskim mjesecima do većine infekcija dolazi dodirom (osobito tijekom deranja kože) sa zaraženim divljim zečevima. U ljetnim mjesecima do infekcije obično dolazi nakon dodira s drugim životinjama ili pticama, ili dodirom sa zaraženim krpeljima ili drugim artropodima. Rijetko, do infekcije dolazi jedenjem nedovoljno termički obrađenog mesa, pijenjem zagađene vode ili košenjem polja u endemskim područjima. U zapadnim državama (SAD–a, op.prev.), drugi izvori infekcije su krpelji, jelenje muhe, konjske muhe i dodir sa životinjama. Prijenos s čovjeka na čovjeka nije opisan. U osobitoj su opasnosti laboratorijski zaposlenici jer se infekcija lako dobije manipulacijom zaraženim uzorcima. Tularemija se smatra mogućim oružjem bioterorizma.

U diseminiranim slučajevima su po tijelu razasute žarišno nekrotične promjene karakterističnog izgleda, u raznim stadijima razvoja. Velike su od 1–8 mm, bjelkasto žute, izvana vidljive kao primarna promjena na prstima, očima ili ustima a često se nađu u limfnim čvorovima, slezeni, jetri, bubrezima i plućima. Kod pneumonije se u plućima nalaze nekrotična žarišta. Premda može doći do sistemske toksičnosti, toksin nije dokazan.

Simptomi i znakovi

Nastanak je nagao, 1–10 (obično 2–4) dana nakon dodira, s glavoboljom, tresavicom, mučninom, povraćanjem, vrućicom od 39,5° ili 40°C, i teškom prostracijom. Razvijaju se izrazita slabost, opetovane tresavice i preznojavanje. Za 24–48 h se na mjestu infekcije (prst, ruka, oko, nepce), osim u slučajevima glandularne ili crijevne tularemije, pojavljuje upaljena papula. Papula ubrzo postaje pustula i ulcerira, stvarajući čisti krater s oskudnim, prozirnim, bezbojnim eksudatom. Vrijedovi su obično pojedinačni na ekstremitetima, ali su u ustima i na očima višestruki. Obično je zahvaćeno samo jedno oko. Regionalni limfni čvorovi se povećavaju te se mogu zagnojiti i obilno drenirati na kožu. Do 5. dana se često razvija bolest slična tifusu, a može se razviti i atipična pneumonija, ponekad praćena delirijem. Premda često postoje znakovi konsolidacije, oslabljeni zvuk disanja i pokoja krepitacija mogu biti jedini znakovi kod tularemijske pneumonije. Suhi, neproduktivni kašalj je povezan s osjećajem pečenja iza prsne kosti. U bilo kojem stadiju bolesti se može razviti nespecifični osip nalik na rozeolu. Moguće su splenomegalija i perisplenitis. U neliječenim slučajevima, temperatura ostaje povišena 3–4 tj. te se postupno smanjuje. Rijetke komplikacije su medijastinitis, plućni apsces i meningitis.

U liječenim slučajevima smrtnosti praktički nema, a u neliječenima iznosi ~6%. Do smrti obično dolazi zbog rasprostranjene infekcije, pneumonije, meningitisa ili peritonitisa. U slučajevima koji nisu liječeni na odgovarajući način može doći do recidiva. Jednom preboljena bolest donosi otpornost.

Dijagnoza

Na dijagnozu se posumnja na osnovi anamneze o dodiru sa zečevima ili divljim glodavcima ili izlaganju artropodima, nagle pojave simptoma i karakteristične primarne promjene. Bolesnicima treba učiniti hemokulturu te kulture iz odgovarajućeg kliničkog materijala (npr. sputuma, kožnih promjena) te odrediti titrove protutijela u akutnom i rekonvalescentnom stadiju, u razmaku od 2 tj. Dijagnostički je četverostruki porast titra ili jedan titar >1:128. Serum bolesnika od bruceloze također može križano reagirati s antigenima F. tularensis, no obično s puno manjim titrovima. U nekim se laboratorijima rabe fluorescentna protutijela. Leukocitoza je česta, no broj L može biti normalan, uz porast samo broja PMN.

Budući da je uzročnik iznimno zarazan, s uzorcima i podlogama za uzgoj u slučajevima sumnje na tularemiju treba postupati vrlo oprezno, te ih ako je moguće, obraditi u visoko specijaliziranom laboratoriju.

Liječenje

Prednost ima streptomicin 0,5 g IM svakih 12 h (ako se radi o bioterorizmu, 1 g svakih 12 h) sve dok temperatura ne padne na normalu, a zatim 0,5 g 1×/dan, 5 dana. Za djecu je doza 10–15 mg/kg IM svakih 12 h, 10 dana. Također je učinkovit gentamicin od 1–2 mg/kg IM ili IV 3×/dan. Kloramfenikol (pripravak za peroralnu primjenu u SAD–u ne postoji) ili doksiciklin 100 mg PO 2×/dan se mogu primjenjivati sve dok temperatura ne padne, no uz ove lijekove ponekad dolazi do recidiva a može se dogoditi da ne spriječe gnojenje limfnih čvorova.

Trajno vlažni zavoji s fiziološkom otopinom djeluju povoljno na primane kožne promjene te mogu smanjiti izraženost limfangitisa i limfadenitisa. Ukoliko se liječenje ne odgađa, kirurška drenaža zahvaćenih limfnih čvorova je rijetko potrebna. Kod očnog oblika simptome donekle ublažavaju komprese s toplom fiziološkom otopinom i nošenje tamnih naočala. U teškim slučajevima, simptome može ublažiti 2%–tni homatropin, 1–2 kapi svaka 4 h. Jaka glavobolja dobro odgovara na peroralne opijate (npr. oksikodon ili hidrokodon s paracetamolom).

Prevencija

Prilikom boravka u endemskom području treba rabiti zaštitnu odjeću protiv krpelja i repelente. Nakon odlaska tijelo treba pažljivo pretražiti na prisutnost krpelja. Krpelje treba odmah odstraniti (vidi okvir 177–1 na str. 1491). Prilikom baratanja sa zečevima i glodavcima, osobito u endemskim područjima, treba nositi zaštitnu odjeću, uključujući i gumene rukavice i maske za lice, jer se uzročnici mogu nalaziti i u fecesu životinje ili krpelja na krznu. Divlje ptice i divljač se prije konzumacije moraju dobro termički obraditi. Vodu koja može biti zagađena prije pijenja treba dezinficirati.