Antraks

Antraks (bedrenicu) uzrokuje Bacillus anthracis, inkapsulirani, fakultativno anaerob koji stvara toksin. Antraks, koji je za životinje često smrtonosna bolest, na ljude se prenosi doticajem sa zaraženim životinjama ili proizvodima životinjskog porijekla. Ljudi se u pravilu zaraze preko kože. Inhalacijska infekcija je rjeđa; infekcija orofarinksa, moždanih ovojnica i probavnog sustava je rijetka. Nakon inhalacijske i infekcije probavnog sustava razviju se nespecifični lokalni simptomi a zatim u pravilu, za nekoliko dana uslijedi teška sistemska bolest, šok a često i smrt. Empirijski se liječi ciprofloksacinom ili doksiciklinom. Cjepivo postoji.

Incidencija infekcije nastale prirodnim putem se smanjila, osobito u razvijenim zemljama. Međutim, primjena antraksa kao mogućeg biološkog oružja povećala je strah od ovog uzročnika.

Patofiziologija

Bacillus anthracis nakon isušivanja stvara spore. Spore su otporne i desetljećima ostaju živjeti u zemlji i životinjskoj dlaci. Kada dospiju u okoliš bogat aminokiselinama i glukozom počinju klijati i brzo se razmnožavati. Do infekcije u ljudi obično dolazi putem kože, no i nakon uzimanja zaraženog mesa kad oštećenje sluznice ždrijela ili probavnog sustava olakšava prodor uzročnika. Udahnute spore, osobito ako postoji akutna dišna infekcija, mogu dovesti do inhalacijskog antraksa (bolesti prebirača vune), koji je obično smrtonosan. Kod bilo kojeg oblika antraksa, i to u skoro svim smrtnim slučajevima, može doći do bakterijemije.

Nakon ulaska u tijelo spore klijaju unutar makrofaga, koji odlaze u regionalne limfne čvorove, gdje dolazi do umnožavanja bakterija. Kod inhalacijskog antraksa, spore se odlažu u alveolarne prostore, gdje ih fagocitiraju makrofagi, obično izazivajući hemoragični medijastinitis. Probavna infekcija obično nastaje uslijed uzimanja nedovoljno kuhanog zaraženog mesa. Meningealni antraks nastaje hematogenim putem. Samo je kožna infekcija zarazna (blago), neposrednim dodirom i pomoću prijenosnika, poput muha.

Bakterije stvaraju nekoliko toksina koji su odgovorni za njihovu virulenciju. Najizraženiji su edemski i letalni toksin. Zaštitna protutijela se vežu za ciljne stanice i olakšavaju ulazak edemskog i letalnog toksina u stanice. Edemski toksin uzrokuje obilni lokalni edem. Letalni toksin pokreće obilno otpuštanje citokina iz makrofaga, što uzrokuje iznenadnu smrt koja je česta u infekcijama s antraksom.

Antraks je važna bolest životinja, a nastaje u koza, goveda, ovaca i konja. Antraks se također pojavljuje u divljih životinja, poput vodenih konja, slonova i Cape bizona. U ljudi je rijedak i uglavnom se pojavljuje u zemljama gdje nije provedena industrijska ili poljoprivredna zaštita od izlaganja zaraženim životinjama i njihovim proizvodima. Za primjenu u svrhu biološkog  rata i bioterorizma spore su bile pripravljene u obliku vrlo sitnog praha (naoružane) (vidi str. 1393).

Simptomi i znakovi

Većina se slučajeva očituje 1 do 6 dana nakon izlaganja, no kod inhalacijskog antraksa inkubacija može trajati i >6 tjedana.

Kožni oblik započinje kao bezbolna, crveno–smeđa papula koja svrbi. Povećava se, uz okolno područje mišićavog eritema i izraženog edema. Postoji stvaranje vezikula i induracije. Slijedi središnja ulceracija sa serosanguinoznim eksudatom i stvaranjem crne kruste (maligna pustula). Česta je lokalna limfadenopatija, ponekad praćena malaksalošću, mijalgijom, glavoboljom, vrućicom, mučninom i povraćanjem.

Početni simptomi inhalacijskog antraksa su podmukli i slični su gripi. Za nekoliko dana se vrućica povećava, te se razvijaju bol u prsištu i teški respiratorni distres, nakon čega slijedi cijanoza, šok i koma. Razvija se teški hemoragični nekrotizirajući limfadenitis i širenje u okolne strukture medijastinuma. Dolazi do serosanguinozne eksudacije, plućnog edema i pleuralnog izljeva. Ne razvija se tipična bronhopneumonija. Mogu se razviti hemoragični meningoencefalitis i probavni antraks.

Probavni antraks može biti od asimptomatskog do smrtonosnog. Progutane spore antraksa mogu izazvati promjene od usne šupljine do cekuma. Otpušteni toksini uzrokuju hemoragičnu nekrozu koja se širi na limfne čvorove mezenterija. Česti su vrućica, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu i krvavi proljev. Dolazi do crijevne septikemije s mogućom smrtonosnom toksičnošću.

Orofaringealni antraks se manifestira kao mukokutana promjena u usnoj šupljini uz grlobolju, vrućicu, povećanje limfnih čvorova i disfagiju. Može doći do opstrukcije dišnih putova.

Dijagnoza

U anamnezi su važni podaci o zanimanju bolesnika i izloženosti. Iz klinički uočenih promjena, uključujući promjene na koži, pleuralni izljev, cerebrospinalnu tekućinu (likvor) ili stolicu, treba uzeti materijale za kulture i bojenje po Gramu. Postavljanje dijagnoze inhalacijskog antraksa pretragom sputuma bojenjem po Gramu je malo vjerojatno, s obzirom na rijetko postojanje bolesti u zraku. Od pomoći mogu biti PCR i imunohistokemijske metode. Pretraga obriska nosa na spore, u ljudi koji su možda bili izloženi inhalacijskom antraksu se ne preporučuje jer prediktivna vrijednost takve pretrage nije poznata.

Ako postoje plućni simptomi treba učiniti RTG prsišta (ili CT). Njime se tipično prikazuje proširenje medijastinuma (zbog povećanih hemoragičnih limfnih čvorova) i pleuralni izljev. Pneumonični su infiltrati rijetki. Kod znakova nadražaja moždanih ovojnica ili promjene mentalnog stanja treba učiniti lumbalnu punkciju. Postoji enzimski imunoapsorpcijski esej (ELISA), no za potvrdu je potrebna četverostruka promjena titra protutijela u uzorcima uzimanim od akutnog razdoblja do razdoblja oporavka.

Prognoza i liječenje

Kod neliječenog i meningealnog antraksa smrtnost iznosi 100%, kod kožnog antraksa 10 do 20%; kod probavnog antraksa oko 50% a kod oblika u usnoj šupljini između 12,4 i 50%.

Osobe izložene inhaliranom antraksu treba liječiti oralnim ciprofloksacinom 500 mg 2×/ dan (10 do 15 mg/kg u djece) ili doksiciklinom 100 mg 2×/dan (2,5 mg/kg u djece) tijekom 60 dana. Kada su ciprofloksacin i doksiciklin kontraindicirani, postoji mogućnost liječenja amoksicilinom 500 mg 3×/dan (25 do 30 mg/ kg u djece). Liječenje od 60 dana nakon izlaganja pruža najbolju zaštitu. Čak i nakon izlaganja treba primijeniti cjepivo.

Kožni antraks se liječi ciprofloksacinom 500 mg PO 2×/dan (10 do 15 mg/kg u djece) ili doksiciklinom u dozi od 100 mg PO 2×/dan (2,5 mg/kg u djece) tijekom 7 do 10 dana. Ako je istodobno postojala mogućnost inhalacijskog izlaganja, liječenje se produžuje na 60 dana. Uz liječenje je smrtni ishod rijedak, no promjena će napredovati do faze eshara.

Kod inhalacijskog i drugih oblika antraksa, uključujući i kožni antraks sa znakovitim edemom ili sistemskim simptomima, potrebno je liječenje s 2 ili 3 lijeka: ciprofloksacin 400 mg IV (10 do 15 mg/kg u djece) svakih 12 h ili doksiciklin 100 mg IV (2,5 mg/kg u djece) svakih 12 h, uz penicilin, ampicilin, imipenem–cilastatin, meropenem, rifampicin, vankomicin, klindamicin ili klaritromicin. Kortikosteroidi mogu biti korisni, no njihova se uloga do sada nije na odgovarajući način proučila. Uz ranu dijagnozu i intenzivnu potporu, uključujući mehaničku ventilaciju, tekućine i vazopresore, smrtnost se može smanjiti na 50%. Ako se liječenje odgađa (obično zbog pogrješne dijagnoze), vjerojatno će doći do smrtnog ishoda.

Otpornost na lijekove izaziva teoretsku zabrinutost. Premda je nominalno osjetljiv na penicilin, B. anthracis manifestira inducibilne β– laktamaze, tako da se liječenje samo jednim lijekom, npr. penicilinom ili cefalosporinom ne preporučuje. Istraživači sredstava za biološko ratovanje možda su stvorili sojeve antraksa otporne na brojne antibiotike, no u kliničkim okolnostima još nije došlo do susreta s njima.

Prevencija

Za osobe u velikoj opasnosti (vojno osoblje, veterinari, laboratorijski tehničari, zaposlenici u tvornicama tekstila koji prerađuju kozju dlaku) postoji cjepivo protiv antraksa, koje se sastoji od acelularnog filtrata kulture. (Također postoji posebno cjepivo za životinje). Za sigurnu zaštitu potrebno je ponavljano cijepljenje. Cjepivo može izazvati lokalne reakcije. CSC preporučuje da bolesnicima izloženim sporama antraksa dade cjepivo protiv antraksa zajedno s antibiotskom profilaksom. Ograničeni podaci ukazuju na to kako kožni antraks ne izaziva stečenu imunost, osobito kad se rano promijenilo učinkovito liječenje antibioticima. Inhalacijski antraks može omogućiti određenu imunost u osoba koje ga prežive, no o tome ima vrlo malo podataka.