Difterija

Difterija je akutna infekcija ždrijela ili kože koju uzrokuje Corynebacterium diphtheriae, čiji neki sojevi stvaraju egzotoksin. Simptomi su ili nespecifične infekcije kože ili pseudomembranozni faringitis nakon kojeg slijedi oštećenje miokarda i živčanog tkiva prouzročeno egzotoksinom. Dijagnoza se postavlja klinički a potvrđuje kulturama. Liječi se antitoksinom i penicilinom ili eritromicinom. U djetinjstvu treba provesti rutinsko cijepljenje.

Corynebacterium diphtheriae obično zaražuje nazofarinks (dišna difterija) ili kožu. Sojevi difterije zaraženi β–fagom, koji sadrži gen koji kodira toksin, izlučuju snažan toksin. Taj toksin prvo izaziva upalu i nekrozu okolnih tkiva a potom oštećuje srce, živce i bubrege.

Ljudi su jedini poznati rezervoar C. diphtheriae. Uzročnik se širi kapljicama, neposrednim dodirom sa sekretima orofarinksa ili kožnim promjenama, ili rijetko, prijenosnicima. Većina bolesnika postaju asimptomatski nosioci. Loša osobna i javna higijena doprinosi širenju kožne difterije. U SAD–u su u osobitoj opasnosti siromašne odrasle osobe koje žive u endemskim područjima.

Simptomi i znakovi

Simptomi ovise o mjestu infekcije i o tome stvara li se toksin. Većina dišnih infekcija je uzrokovana sojevima koji stvaraju toksin. Većina kožnih infekcija je uzrokovana sojevima koji ne stvaraju toksin. Toksin se iz kože loše apsorbira, stoga su njime izazvane komplikacije kod kožne difterije rijetke.

Nakon inkubacijskog razdoblja, koje u prosjeku traje 2 do 4 dana, i razdoblja prodroma u trajanju od 12 do 24 h, u bolesnika se razvija blaga grlobolja, disfagija, malo povišenje tjelesne temperature i tahikardija. U djece su česti mučnina, povraćanje, tresavica i vrućica. Ako se radi o soju koji stvara toksin, u području tonzila se stvara karakteristična membrana. Ona je u početku nalik na bijeli sjajni eksudat, no tipično postaje prljavo siva i drži se za podlogu, tako da njezino odstranjivanje uzrokuje krvarenje. Lokalni edem može izazvati očito oteknuće vrata (bikovski vrat), promuklost, stridor i dispneju. Membrana se može proširiti na grkljan, dušnik i bronhe te može djelomice začepiti lumen ili se iznenada odvojiti dovodeći do potpune opstrukcije.

Do kožnih promjena tipično dolazi na ekstremitetima i različitog su izgleda, te ih se često ne može razlikovati od kroničnih kožnih bolesti (npr. ekcem, psorijaza, impetigo). U rijetkim slučajevima se stvaraju udubljeni vrijedovi, ponekad prekriveni sivkastom membranom. Tipični su bol, osjetljivost i eksudat. Ako se stvara egzotoksin, promjene mogu biti neosjetljive. U 20 do 40% dolazi do istodobne nazofaringealne infekcije.

Miokarditis se obično očituje od 10. do 14. dana, no može se pojaviti bilo kada u razdoblju od 1. do 6. tjedna. Bezazlene promjene se vide na EKG–u u 20 do 30% bolesnika, no mogu se pojaviti atrioventrikularna disocijacija, potpuni srčani blok i ventrikularne aritmije koje su povezane s visokom smrtnošću. Može doći do popuštanja srca.

Zahvaćanje živčanog sustava obično započinje u 1. tjednu bolesti, bulbarnom paralizom koja uzrokuje disfagiju i nazalnu regurgitaciju. Periferna se neuropatija pojavljuje od 3. do 6. tjedna. Ona je i motorna i osjetna, premda prevladavaju motorni simptomi. Do povlačenja dolazi nakon više tjedana.

Dijagnoza

Na dijagnozu ukazuje pojava membrane. Bojenjem membrane po Gramu mogu se dokazati gram–pozitivni bacili koji pokazuju tipično metakromatsko obojenje koje je slično kineskom pismu. Uzorke za uzgoj u kulturi treba uzeti od ispod membrane, ili je potrebno uzeti samu membranu. Ako se sumnja na C. diphtheriae potrebno je upozoriti laboratorij.

O kožnoj difteriji je potrebno razmisliti kad bolesnik ima promjene tijekom izbijanja dišnog oblika difterije. Za uzgoj uzročnika treba učiniti obrisak ili uzorak biopsije.

Liječenje

Bolesnike sa simptomima treba hospitalizirati u JIL kako bi se nadziralo dišne i srčane komplikacije. Potrebna je izolacija bolesnika uz mjere predostrožnosti glede prijenosa dišnim putem i dodirom te ju se mora nastaviti sve dok dva uzorka za kulturu, uzeta 24 i 48 h nakon prestanka antibiotskog liječenja ne budu negativna.

Difterijski se antitoksin mora primijeniti bez čekanja potvrde uzgojem u kulturi, jer antitoksin neutralizira samo toksin koji se još nije vezao za stanice. Primjena antitoksina kod kožnog oblika bolesti, a bez znakova zahvaćanja dišnog sustava je dvojbena, jer su posljedice izazvane toksinom opisane rijetko, no neki ju stručnjaci preporučuju. U SAD–u antitoksin se mora nabaviti od CDC–a. UPOZORENJE: Difterijski se antitoksin dobiva od konja; stoga je prije primjene uvijek potrebno učiniti kožnu (ili konjunktivalnu) probu za isključivanje preosjetljivosti (vidi pod kožno testiranje na str. 1362). Doza, koja se može kretati od 20.000 do 100.000 jedinica IM ili IV, se određuje prema izraženosti simptoma i komplikacijama. Ako se pojavi alergijska reakcija, odmah SC, IM ili polako IV treba primijeniti 0,3 do 1 ml adrenalina u razrjeđenju 1:1000 (0,01 ml/kg). U jako preosjetljivog bolesnika je IV primjena antitoksina kontraindicirana.

Za iskorjenjivanje uzročnika i sprječavanje njegovog širenja potrebni su antibiotici; oni ne predstavljaju zamjenu za antitoksin. Odraslima se može dati ili prokain penicilin G 600.000 jedinica IM svakih 12 h ili eritromicin 250 do 500 mg PO svakih 6 h tijekom 14 dana. Djeci treba dati prokain penicilin G 12.500 do 25.000 jed./kg svakih 12 h IM ili eritromicin 10 do 15 mg/kg (najviše 2 g/dan) svakih 6 h PO ili IV. Uništenje uzročnika treba dokazati sa 2 uzastopno negativna nalaza kulture uzorka iz ždrijela i/ili nazofarinksa, nakon provedene antibiotske terapije.

Oporavak od teške difterije je spor, i bolesnicima treba savjetovati da se ne počnu prerano baviti aktivnostima. Čak i uobičajeni tjelesni napor može naškoditi bolesniku koji se oporavlja od miokarditisa.

Kod kožne difterije se preporučuje pomno čišćenje promjene sapunom i vodom te sistemska primjena antibiotika 10 dana.

Prevencija

Svi bi trebali biti cijepljeni u propisanim razmacima, cjepivom protiv difterije–tetanusa– acelularnog pertusisa (DTaP) kao djeca, i cjepivom protiv tetanusa–difterije (Td) kao odrasli (vidi str. 1399). Infekcija ne osigurava imunost, stoga se bolesnici nakon oporavka moraju cijepiti. Osim toga, cijepljenje protiv difterije treba obnoviti u svim slučajevima kontakta s bolešću, uključujući i bolničko osoblje. Nakon >5 god. od docjepljivanja, više se ne može jamčiti zaštitna imunost. Ako je imuno stanje nepoznato, potrebno je primijeniti cjepivo.

Sve osobe u bliskom dodiru je potrebno pregledati; bez obzira na stanje imunosti potrebno je uzeti uzorke iz nazofarinksa i/ili ždrijela za uzgoj C. diphtheriae. Odrasle osobe koje su bile u dodiru s bolešću treba liječiti eritromicinom 250 do 500 mg PO svakih 6 h (a djecu dozom od 10 do 15 mg/kg 4×/dan) tijekom 7 dana, ili pojedinačnom dozom benzatin penicilina G (600.000 jed. IM za osobe <30 kg a 1,2 milijuna jed. IM za osobe >30 kg). Ako su kulture pozitivne, još 10 dana treba davati eritromicin. Dok traje liječenje bolesnike treba pažljivo nadzirati. Nosioci ne trebaju dobiti antitoksin. Nakon 3 dana liječenja, osoba se može vratiti na posao, dok se antibiotska terapija još provodi. Kulture treba ponoviti 2 tjedna nakon okončanja liječenja antibioticima. Nosioci koje je nemoguće nadzirati trebaju dobiti bezatin penicilin G a ne eritromicin, zbog suradljivosti.